Приложение N 7. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги в электронном виде

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                           Форма заявления

      о предоставлении муниципальной услуги в электронном виде

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии),

                      данные документа, удостоверяющего личность,

            контактный телефон, почтовый адрес, адрес электронной почты)

                               Заявление

       форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                  В ____________________________________

                                    (наименование органа государственной

                                   власти, органа местного самоуправления

                                       субъекта Российской Федерации,

                                              предоставляющего

                                        муниципальную услугу)

                                  от ___________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                  ______________________________________

                                  ______________________________________

                                  Заявление

     Прошу предоставить мне путевку/сертификат на детский отдых  и  (или)

произвести компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха детей и  их

оздоровления для моего ребенка (Фамилия И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка  к  той  или

                                иной категории)

Денежные средства прошу перечислить:

на лицевой счет N _________________________________, открытый в кредитной

организации (в случае предоставления выплаты).

     С порядком предоставления путевки/сертификата  на  детский   отдых и

(или) компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен(а).

_________________ (подпись)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

     __ посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

     __ в форме электронного документа;

     __ в форме документа на бумажном носителе;

     __ почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только  на

бумажном носителе);

     __ отправлением по электронной почте (в форме электронного документа

и только в  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

     __ посредством личного обращения в многофункциональный центр (только

на бумажном носителе);

     __ посредством направления через ЕПГУ (только в  форме  электронного

документа);

     __ посредством направления через РПГУ (при наличии) (только в  форме

электронного документа).

     _________________ (подпись)

     Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а

также  персональных  данных  моего  ребенка  в  объеме,   необходимом для

предоставления муниципальной услуги.

     _________________ (подпись)

     "____" _______________ 20__ г. Подпись ______________________