Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в честь годовщины Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов отдельным категориям граждан, проживающим в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе Красноярского края

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению
единовременной денежной выплаты
в честь годовщины Победы
в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов
отдельным категориям граждан,
проживающим в Таймырском Долгано-Ненецком
муниципальном районе Красноярского края

                                 Начальнику территориального

                                 отделения краевого государственного

                                 казенного учреждения "Управление

                                 социальной защиты населения" по

                                 ________________________________________

                                      (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                 ________________________________________

                                         (Ф.И.О. начальника)

                                 от _____________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                       (почтовый индекс, адрес)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон

                                 e-mail _________________________________

                            Заявление

      о предоставлении единовременной денежной выплаты

в честь годовщины Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов

              отдельным категориям граждан, проживающим

  в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе Красноярского края

     1. Прошу предоставить мне единовременную денежную  выплату  в  честь

годовщины Победы  в  Великой  Отечественной  войне   1941 - 1945 годов по

категории (нужное отметить).

     [ ]   участники  и  инвалиды  Великой  Отечественной    войны; лица,

награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"; лица, проработавшие в

тылу в период с 22 июня 1941 года по  9  мая  1945 года  не  менее  шести

месяцев, исключая период работы на  временно  оккупированных  территориях

СССР, либо награжденные орденами или  медалями  СССР  за  самоотверженный

труд в период  Великой  Отечественной  войны;  вдовы  погибших  (умерших)

участников Великой Отечественной войны;

     [ ] ветераны Великой  Отечественной  войны,  принимавшие   участие в

обороне п. Диксон, в  том  числе  проживающие  за  пределами  Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края.

     Денежные средства прошу:

     1. Перечислить на счет

 N [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] - [ ] [ ],

открытый в _____________________________________________________________;

(наименование кредитной организации)

     2.   Выплатить   через   отделение   федеральной      почтовой связи

N____________.

     Уведомление  о  принятом  решении   о   предоставлении     (отказе в

предоставлении) ЕДВ прошу направить (нужное отметить):

     [ ] по электронной почте;

     [ ] почтовым отправлением;

     [ ] в личный кабинет в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     Уведомление о принятом решении об отказе  в  приеме  к  рассмотрению

документов, представленных в электронной форме, прошу  направить  (нужное

отметить):

     [ ] по электронной почте;

     [ ] в личный кабинет в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     Лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета:

     [ ] отсутствует;

     [ ] открыт, номер счета __________________.

     В  целях  решения  вопросов  о  предоставлении  мне  мер  социальной

поддержки (льгот), оказания различных видов социальной  помощи,   услуг и

обеспечения  контроля   за   обоснованностью   расходования     средств в

соответствии с федеральным законом  Российской  Федерации  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на     обработку моих

персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года,  месяца,

даты и места рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного

положения, образования, профессии, доходов, другой  информации),  включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует до 31 декабря текущего года. В  случае,  если  за

один месяц до истечения срока моего согласия  на  обработку  персональных

данных, от  меняя  не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,

настоящее согласие считается  автоматически  пролонгированным  на  каждый

следующий календарный год.

     Заявитель   (представитель   в   случае   представления   документов

представителем) предупрежден и согласен с обработкой персональных данных:

_________________________________________________________________________

                        (дата, подпись заявителя,

              уполномоченного представителя заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на __________ листах.

     Достоверность и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган,

предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия  решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  органа,   предоставляющего   государственную   услугу,

подлинности  представленных  мною  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен (на).

     Уведомлен  (а),  что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

единовременной денежной выплаты, подлежат  возврату  в  полном   объеме в

доход краевого бюджета добровольно или в судебном порядке в  соответствии

с законодательством Российской Федерации.

__________________________________________________________________

               Ф.И.О. заявителя подпись дата

N _____________________________________

       рег. номер заявления в АСП

	Принял документы _____________________ Ф.И.О. специалиста
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина

_________________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста ____________ подпись специалиста _______