Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к Порядку предоставления в 2022 году
единовременной денежной выплаты
отдельным категориям граждан

                           В  Администрацию   Кетченеровского   районного

                           муниципального образования Республики Калмыкия

                           от ___________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                           ______________________________________________

                           (место регистрации заявителя: почтовый индекс,

                           город,   улица, дом,  корпус,  квартира,  дата

                                                             регистрации)

                           ______________________________________________

                           Номер контактного телефона: __________________

                           Паспорт: _____________________________________

                                      (серия, номер, когда и кем выдан)

                           Дата рождения: _______________________________

                                                (число, месяц, год)

                                                 Представитель заявителя:

                           ______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 представителя заявителя)

                           ______________________________________________

                            (место регистрации:  почтовый  индекс, город,

                          улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

                           Паспорт: _____________________________________

                                   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                                                        Номер контактного

                           телефона _____________________________________

                        Документ, подтверждающий полномочия представителя

                        заявителя: ______________________________________

                            (наименование и номер документа, наименование

                                 органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Заявление

     Прошу     предоставит    мне   единовременную   денежную  выплату  в

соответствии       с         Решением       сессии    Собрания  депутатов

N 4-01\34 от 13.10.2022 г. в размере,  установленном пунктом 1 названного

решения, с последующим    ее   перечислением   в   кредитную организацию

_________________________________________________________________________

        (реквизиты кредитной организации, N лицевого счета)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Дата подачи заявления ____________________________ Подпись заявителя

     Заявление N ______________ и документы гр.__________________________

     рег. N заявления принял ____________________________________________

     (дата, время, подпись специалиста)

     ____________________________________________________________________