Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                    Главе Кетченеровского

                                                 районного муниципального

                                          образования Республики Калмыкия

                                                                 (ахлачи)

                                                    Сведения о заявителе:

                            _____________________________________________

                                    (Ф.И.О. физического лица (в том числе

                                  физического лица, зарегистрированного в

                                качестве индивидуального предпринимателя)

                                        полное наименование организации и

                               организационно-правовой формы юридического

                                      лица) в лице: (для юридических лиц)

                            _____________________________________________

                           (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

                                                                    лица)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                                            (вид документа, серия, номер)

                            _____________________________________________

                                  (кем, когда выдан) - для физических лиц

                            _____________________________________________

                                   Сведения о государственной регистрации

                                       юридического лица (индивидуального

                                                        предпринимателя):

                            ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

                            ИНН _________________________________________

                            Контактная информация:

                            тел. ________________________________________

                            эл. почта ___________________________________

                                    адрес места нахождения (регистрации):

                            _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается собственник помещения либо уполномоченное им лицо)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) помещения: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    перевести  жилое  (нежилое)  помещение  в  нежилое  (жилое)

помещение, (нужное указать)

_________________________________________________________________________

без  проведения  его   переустройства,    и (или) перепланировки, и (или)

иных  работ;  с проведением его переустройства, и (или) перепланировки, и

(или)  иных  работ согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки помещения (отметить нужное)

     Нежилое помещение будет использоваться для размещения в нем ________

_________________________________________________________________________

                (указать функциональное назначение помещения)

    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 200_ г.

     по "___" ____________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ______

 часов в ___________________________ дни ________________________________

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом  (проектной документацией), не нарушая законных прав и интересов

соседей, согласно требованиям Жилищного кодекса Российской Федерации;

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ;

     -   в  течение  месяца  с  даты  перевода жилого помещения в нежилое

обеспечить  проведение  технической  инвентаризации  помещения и внесение

соответствующих  изменений в сведения государственного кадастрового учета

за  свой  счет, а также заключить с жилищно-эксплуатационными  и  другими

организациями    договоры    на   техническое  обслуживание  помещения  и

предоставления коммунальных услуг.

     -     Согласие   на  перевод  помещения  получено  от  собственников

помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

присутствии     должностного    лица,   принимающего  документы.  В  ином

случае  представляется оформленное в письменном виде согласие, заверенное

нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

     К  заявлению  прилагаются  следующие  документы:  (указывается вид и

реквизиты  документа  (с  отметкой:  подлинник,  оригинал или нотариально

заверенная копия)) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Готовые   документы  прошу  выдать  мне/представителю  (при  наличии

доверенности):

     лично,

     в  электронной  форме  (посредством  направления  в  личный  кабинет

интернет-портала www.gosuslugi.ru)

     (нужное подчеркнуть).

     ДА/НЕТ    (нужное  подчеркнуть)  Прошу  информировать  меня  о  ходе

исполнения  услуги  (получения  результата  услуги)  через  единый личный

кабинет       интернет-портала    www.gosuslugi.ru    (для    заявителей,

зарегистрированных в ЕСИА)

           +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-+

     СНИЛС | || || |-| || || |-| || || |-| || |

           +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-+

     ДА/НЕТ    (нужное   подчеркнуть)  Прошу  произвести  регистрацию  на

интернет-портале  www.gosuslugi.ru  (в  ЕСИА)  (только  для  заявителей -

физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

     В  целях  регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения

услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

           +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-+

     СНИЛС | || || |-| || || |-| || || |-| || |

           +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-+    ++++++++++++++++++++++

 номер мобильного телефона в федеральном формате:  ++++++++++++++++++++++

     e-mail ______________________________________________ (если имеется)

     гражданство  - Российская Федерация/ _______________________________

     (наименование иностранного государства)

     В    случае,   если  документ,  удостоверяющий  личность  -  паспорт

гражданина РФ:

                    ++++++++  ++++++++++++

     серия, номер - ++++++++  ++++++++++++

     кем выдан - ________________________________________________________

                   ++++ ++++ ++++++++

     дата выдачи - ++++.++++.++++++++

                         ++++++++++++

     код подразделения - ++++++++++++

                     ++++ ++++ ++++++++

     дата рождения - ++++.++++.++++++++

     место рождения - ___________________________________________________

     В    случае,   если  документ,  удостоверяющий  личность  -  паспорт

гражданина иностранного государства:

                   ++++ ++++ ++++++++

     дата выдачи - ++++.++++.++++++++

                                     ++++ ++++ ++++++++

     дата окончания срока действия - ++++.++++.++++++++

     ДА/НЕТ    (нужное    подчеркнуть)    Прошу  восстановить  доступ  на

интернет-портале    www.gosuslugi.ru  (в  ЕСИА)  (для  заявителей,  ранее

зарегистрированных в ЕСИА).

     ДА/НЕТ  (нужное  подчеркнуть)  Прошу подтвердить регистрацию учетной

записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

     "__" _________ 20__ г. __________ __________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)