Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод в эксплуатацию объекта

Приложение N 2
к Административному регламенту

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на ввод в эксплуатацию объекта

"___" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа местного самоуправления)

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о разрешении на ввод в эксплуатацию объекта

Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на ввод в эксплуатацию объекта	Номер документа	Дата документа

Изменения в разрешение на ввод в эксплуатацию объекта вносятся в связи с:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата подготовки технического плана: "___" _________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего

_____________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:

_____________________________________________________________________

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ___________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на Порталы (только в случае подачи заявления через Порталы)
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Управление
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение пяти рабочих дней с момента истечения срока предоставления услуги (пяти рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

_____________________________________________________________________

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))