Приложение 22. Заявление об изменении категории риска осуществляемой деятельности либо категории риска принадлежащих контролируемому лицу (используемых им) иных объектов контроля в случае их соответствия критериям риска для отнесения к иной категории риска

Приложение 22
к Порядку

                                   ______________________________________

                                    (наименование органа, осуществляющего

                                   ______________________________________

                                       муниципальный земельный контроль)

                                   адрес: _______________________________

                                   от ___________________________________

                                      (наименование контролируемого лица)

                                   ИНН __________________________________

                                   ОГРН/ОГРНИП __________________________

                                   адрес: _______________________________

                                   тел.: ______________, факс: __________

                                   адрес эл. почты: _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       об изменении категории риска осуществляемой деятельности

        либо категории риска принадлежащих контролируемому лицу

          (используемых им) иных объектов контроля  в случае

          их соответствия критериям риска для отнесения к иной

                            категории риска

_________________________________________________________________________

 (наименование органа, осуществляющего муниципальный земельный контроль)

_________________________________________________________________________

        (указывается объект контроля, которому присвоена

      категория риска, а также наименование контролируемого лица,

               связанного с объектом контроля

присвоена _______________________________________________________.

                (указывается присвоенная категория риска)

     Однако, в связи с __________________________________________________

                         (указываются причины (доводы), в соответствии

_________________________________________________________________________

  с которыми контролируемое лицо считает, что объект контроля (надзора)

              должен быть отнесен к иной категории риска,

_________________________________________________________________________

 также указывается категория риска, к которой, по мнению контролируемого

________________________________________________________________________.

             лица, должен быть отнесен объект контроля

     На    основании     изложенного,      прошу               присвоить:

_________________________________________________________________________

      (указывается объект контроля  (перечень объектов контроля

                      и категория (и) риска,

________________________________________________________________________.

которая (ые), по мнению контролируемого лица, соответствует данному (ым)

                       объекту (ам)

     Приложение:

     1. Документы    и    (или)   сведения, подтверждающие  необходимость

изменения иной категории риска.

     2. Доверенность представителя от "___" _______ 20__ г. N _____ (если

уведомление направляется представителем контролируемого лица).

Заявитель (представитель заявителя) _______________ _____________________

                                        (подпись)          (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20__ г.