Приложение 25. Заявка на прохождение самообследования

Приложение 25
к Порядку

                                   ______________________________________

                                    (наименование органа, осуществляющего

                                   ______________________________________

                                       муниципальный земельный контроль)

                                   адрес: _______________________________

                                   от ___________________________________

                                      (наименование контролируемого лица)

                                   ИНН __________________________________

                                   ОГРН/ОГРНИП __________________________

                                   адрес: _______________________________

                                   тел.: ______________, факс: __________

                                   адрес эл. почты: _____________________

                                             Заявка

                           на прохождение самообследования

Прошу предоставить ______________________________________________________

                         (наименование контролируемого лица)

доступ к информационному ресурсу для проведения  самостоятельной   оценки

соблюдения     обязательных       требований      (самообследования)    в

автоматизированном режиме.

Приложение:

Доверенность представителя от "___" ____________ 20 __ г. N _____.

(если уведомление направляется представителем контролируемого лица)

Заявитель (представитель заявителя) _________________ ___________________

                                          (подпись)       (Ф.И.О.)

"___" _________ 20 __ г