Приложение N 1. Заявление о предоставлении инвалидам и (или) сопровождающим их лицам материальной помощи на проезд

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной
политики Красноярского края государственной
услуги по предоставлению материальной
помощи инвалидам, проживающим
в Таймырском Долгано-Ненецком
муниципальном районе Красноярского края,
и сопровождающим их лицам на проезд
к месту нахождения протезно-ортопедического
предприятия и обратно на междугородном
транспорте - автомобильном (общего
пользования, кроме такси), водном (места
III категории), железнодорожном (поезда
и вагоны всех категорий, за исключением
фирменных поездов, вагонов повышенной
комфортности), а также авиационном
(экономический класс) при отсутствии
железнодорожного сообщения и материальной
помощи на обеспечение инвалидов
техническими средствами реабилитации)

                              Начальнику территориального

                              отделения краевого государственного

                              казенного учреждения "Управление

                              социальной защиты населения"

                              по Таймырскому Долгано-Ненецкому

                              муниципальному району Красноярского края

                              (далее - территориальное отделение)

                              ___________________________________________

                              (Ф.И.О. начальника территориального отделения)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                              Телефон ___________________________________

                              e-mail: ___________________________________

                         Заявление

    о предоставлении инвалидам и (или) сопровождающим их лицам

                материальной помощи на проезд

     Прошу предоставить мне материальную помощь на  проезд  по  категории

(нужное отметить):

     [ ]  инвалиды,  проживающие  в  Таймырском  Долгано-Ненецком  районе

Красноярского края;

     [ ]  лица,  сопровождающие   инвалидов,  проживающих  в   Таймырском

Долгано-Ненецком муниципальном районе.

     Материальную помощь прошу:

     1. перечислить на счет

 N [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]  [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

     открытый в _________________________________________________________

                    (наименование российской кредитной организации)

     2. выплатить через отделение федеральной почтовой связи N________.

     Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению документов,  если  они

были представлены в электронной форме, прошу направить (нужное отметить):

     [ ] по электронной почте;

     [ ] в личный кабинет в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных  и  муниципальных  услуг"   или на

краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций)

     Уведомление  о  принятом  решении   о   предоставлении     (отказе в

предоставлении) прошу направить (нужное отметить):

     [ ] путем почтового отправления;

     [ ] по электронной почте;

     [ ] в личный кабинет в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных  и  муниципальных  услуг"   или на

краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций) (в случае

представления документов в электронной форме).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _________ листах.

     По собственной инициативе информирую:

     Информация  о  наличии  (отсутствии)  открытого  на  имя   инвалида,

сопровождающего  инвалида  индивидуального  лицевого  счета   в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета

_________________________________________________________________________

  (заполняется заявителем  (уполномоченным  представителем)  в  случае

    отсутствия копии страхового свидетельства обязательного пенсионного

                       страхования инвалида.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное   отделение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С проверкой территориального  отделения  подлинности  представленных

мною документов, полноты и  достоверности  содержащихся  в  них  сведений

согласен.

     О   наступлении    обязательств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить в  территориальное

отделение.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

_______________________ __________________ ___________________

    Ф.И.О.                 заявителя         подпись дата

N______________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста ___________