Приложение N 3. Протокол опроса

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Кемерово
от 16.12.2022 N 3939

Управление архитектуры и градостроительства

Администрации Города Кемерово

_________________________________
_________________________________

(наименование органа муниципального земельного контроля)

г. Кемерово, ул. Красная, д. 9

(место составления)

Протокол
опроса

от "__" ___________ ____ г. N _____________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего протокол)

При проведении _______________________________________________

(вид контрольного мероприятия)

На основании ___________________________________________________

(реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия)

В соответствии со ст. 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен опрос

(ФИО, должность, статус опрашиваемого лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих полномочия), иное лицо)

Результаты опроса:

_________________________________________________________________

С настоящим Протоколом ознакомлен, достоверность изложенных сведений подтверждаю

_________________________________________________________________

(ФИО, должность, статус опрашиваемого лица)

___________________________________________	______________________
(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего протокол)	(подпись)