Приложение N 1. Протокол осмотра

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Кемерово
от 16.12.2022 N 3939

Управление архитектуры и градостроительства

Администрации Города Кемерово

_________________________________
_________________________________

(наименование органа муниципального земельного контроля)

г. Кемерово, ул. Красная, д. 9

(место составления)

Протокол осмотра
от "__" ___________ ____ г. N _____________

Осмотр начат "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Осмотр окончен "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего протокол)

При проведении ______________________________________________

(вид контрольного мероприятия)

На основании задания __________________________________________

(реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия, задания на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

В соответствии со ст. 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен осмотр ______________________________________

(перечень осмотренных объектов, а также вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного мероприятия)

В присутствии:

_________________________________________________________________

(указание о присутствии/отсутствии контролируемого лица или его представителя (с указанием его фамилии, имени, отчества), иных лиц, а также о применении в ходе совершения осмотра видеозаписи (с указанием модели технического средства))

Осмотром установлено:

_________________________________________________________________

К протоколу прилагаются:

_________________________________________________________________

______________________________	____________________
(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, составившего протокол)	(подпись)