Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3. Акт профилактического визита
Приложение N 3
к приказу Комитета
по контролю (надзору)
Республики Алтай
от "27".01.2023 г. N 53
|
| ||
|
Коммунистический пр-т, д. 6. г. Горно-Алтайск, Республика Алтай, 640000 Тел. (38822) 2-10-12 E-mail: info@kkn.altaigov.ru | ||
|
|
г. Горно-Алтайск |
|
|
|
(место принятия решения) |
|
Акт
профилактического визита
N _______ от "____" ________ 20_______ г.
____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность должностного лица, проводившего
профилактический визит)
о проведении обязательного профилактического визита "__" ___ 20__ г.
в соответствий с решением N _____ от "___" ______ 20____ г. в рамках
осуществления ______________________________________________________
____________________________________________________________________
(вид контроля (надзора)
____________________________________________________________________
(указать: "профилактический визит"
или "обязательный профилактический визит")
в отношении ________________________________________________________
____________________________________________________________________
(сведения о контролируемом лице: ИНН, наименование, адрес,
в отношении которого проведен профилактический визит)
Учетный номер профилактического визита в едином реестре контрольных
(надзорных) мероприятий: ___________________________________________
Дата проведения профилактического визита "___" _______ 20___ г.
Форма профилактического визита: ____________________________________
____________________________________________________________________
("профилактическая беседа по месту осуществления деятельности
контролируемого лица" или "профилактическая беседа
в форме видео-конференц-связи")
Место проведения: __________________________________________________
____________________________________________________________________
(указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого
лица, по которому проводился профилактический визит)
____________________________________________________________________
(Ф.И.О. должность должностного лица, которому поручено
проведение профилактического визита)
В рамках профилактического визита:
1. Контролируемое лицо проинформировано: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать перечень информации, доведенной до сведения
контролируемого лица предусмотренной частью I статьи 52
Федерального закона от 31 июля 2020 года N 248-ФЗ
"О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле
в Российской Федерации)
2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам: _____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать перечень вопросов, по которым проведено
консультирование контролируемого лица)
3. Выявлено, что объекты контроля представляют явную
непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом
ценностям или такой вред (ущерб) причинен: _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указан, соответствующие факты в случае выявления)
_____________________________ ________________ _____________________
(должность должностного лица, (место печати) (Ф.И.О.)
подписавшего решение)
Экземпляр Акта профилактического визита получил (а): _______________
____________________________________________________________________
"___" __________ 20___ г. ___________________________
(подпись)