Приложение 3. Направление на оказание медицинских услуг по льготному зубопротезированию, предоставляемых отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной
услуги "Предоставление дополнительных
мер муниципальной социальной поддержки
по бесплатному зубопротезированию
для отдельных категорий граждан"

Направление N _____ от ___________

В соответствии с муниципальным контрактом от ________________ N ________ на оказание медицинских услуг по льготному зубопротезированию, предоставляемых отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, для муниципальных нужд Петропавловск-Камчатского городского округа _________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

Направляется в ________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

для оказания социальной поддержки по бесплатному зубопротезированию за счет средств бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа.

Начальник Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа

_________________ ______________________

(Подпись) (Инициалы, фамилия)

Исп.: _____________________

тел.: 8(4152) _____________