Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление дополнительных мер муниципальной социальной поддержки по бесплатному зубопротезированию для отдельных категорий граждан"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной
услуги "Предоставление дополнительных
мер муниципальной социальной поддержки
по бесплатному зубопротезированию
для отдельных категорий граждан"

В Управление образования администрации

Петропавловск-Камчатского

Фамилия ______________________________

Имя __________________________________

Отчество _____________________________

Дата рождения ________________________

Адрес регистрации (пребывания) по

месту жительства _____________________

______________________________________

Телефон ______________________________

Страховой номер индивидуального

лицевого счета заявителя _____________

______________________________________

Страховой номер (страховые номера)

индивидуального лицевого счета

(счетов) членов семьи заявителя ______

______________________________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление дополнительных мер муниципальной социальной поддержки по бесплатному зубопротезированию для отдельных категорий граждан"

Прошу предоставить муниципальную услугу по бесплатному зубопротезированию.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Кол-во экземпляров	Кол-во листов

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление дополнительных мер муниципальной социальной поддержки по бесплатному зубопротезированию для отдельных категорий граждан" в соответствии с Решением городской Думы от 06.03.2013 N 36-нд "О дополнительных мерах муниципальной социальной поддержки по бесплатному зубопротезированию для отдельных категорий граждан".

"___"____________20___ г. ______________________

Подпись заявителя

Заявление и документы на ___________________________ листах принял.

Специалист _________________ _______________________

Подпись Фамилия, инициалы

"___"___________20___ г.