Приложение 1. Заявление о перечислении ежегодной денежной выплаты гражданам Российской Федерации, родившимся в период с 1 января 1928 года по 3 сентября 1945 года, постоянно проживающим на территории Ивановской области, не обладающим правом на получение иных мер социальной поддержки, предусмотренных действующим федеральным законодательством и законодательством Ивановской области

Приложение 1
к Порядку предоставления ежегодной денежной
выплаты гражданам Российской Федерации,
родившимся в период с 1 января 1928 года
по 3 сентября 1945 года, постоянно проживающим
на территории Ивановской области, не обладающим
правом на получение иных мер социальной поддержки,
предусмотренных действующим федеральным
законодательством и законодательством Ивановской области

В территориальный орган

социальной защиты населения

по _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N ________О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ
ежегодной денежной выплаты гражданам Российской Федерации, родившимся в период с 1 января 1928 года по 3 сентября 1945 года, постоянно проживающим на территории Ивановской области, не обладающим правом на получение иных мер социальной поддержки, предусмотренных действующим федеральным законодательством и законодательством Ивановской области

Я, ___________________________________________________________________,

дата рождения _____________________________________________________________

место жительства __________________________________________________________

гражданство _______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________________

серия ________

N _______

когда и кем выдан _______________________

номер телефона ________________________________ СНИЛС ____________________

Прошу ежегодную денежную выплату перечислять: __________________________

____________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета)

"____" ______________ 20___ года

________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка о приеме документов: заявление и документы на предоставление ежегодной денежной выплаты _______________________________

Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в журнале регистрации заявлений граждан	Подпись специалиста