Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению Администрации
городского округа "Город Архангельск"
от 2 февраля 2023 г. N 166

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан, проживающих
на территории городского округа
"Город Архангельск" Архангельской области,
малоимущими в целях постановки на учет
и предоставления им жилых помещений
по договорам социального найма"

                                            Управление по вопросам семьи,

                                               опеки и попечительства

                                          Администрации городского округа

                                                 "Город Архангельск"

                                                  Начальнику отдела

                                          по ____________________________

                                                территориальному округу

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

прошу признать __________________________________________________________

             (указать нужное: меня малоимущим(щей), мою семью малоимущей,

                 моего опекаемого (доверителя) Ф.И.О. малоимущим(щей)

в целях постановки на учет и предоставления жилого помещения по договору

социального найма.

     Сообщаю следующую информацию:

     Адрес регистрации по месту жительства (подчеркнуть нужное: мой, моей

семьи, моего опекаемого, моего доверителя):

г. Архангельск, _________________________________________________________

     Указанное жилое помещение находится (нужное отметить знаком "V"):

     в муниципальной собственности в частной собственности

     Организация, осуществляющая ведение регистрационного  учета  граждан

по месту жительства в указанном жилом доме (нужное отметить знаком "V"):

МУ "ИРЦ" другая организация _____________________________________________

                                      (указать наименование)

     Контактный телефон гражданина-заявителя: ___________________________

     Состав семьи на дату подачи заявления:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)	ИНН (при наличии)	СНИЛС (при наличии)	Степень родства
1.
2.
3.
4.

                         Сведения о доходах семьи

                (указываются все виды доходов, полученных

        гражданином-заявителем и каждым членом его семьи в течение

            календарного года, предшествующему году обращения,

                             и их источники):

Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (зарплата, пенсия, пособия, компенсации и т.д.)	Источники дохода
1.
2.
3.
4.

         Сведения об имуществе, находящемся в собственности семьи

                      и подлежащем налогообложению:

Фамилия, имя, отчество собственника имущества	Вид имущества	Сведения о наличии или об отсутствии государственной регистрации права собственности в Едином государственном реестре недвижимости (указать "есть" или "нет")
1.
2.
3.
4.

     Сообщаю,  что  в  календарном  году,  непосредственно предшествующем

году обращения за муниципальной услугой (нужное подчеркнуть):

     субсидии  на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг я и члены

моей семьи (опекаемый, доверитель) получали/не получали;

     льготы  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг я и члены

моей семьи (опекаемый, доверитель) имели/не имели;

     доходы  от  реализации имущества (транспортных средств, жилых домов,

квартир,    комнат,  дач,  земельных  участков)  я  и  члены  моей  семьи

(опекаемый, доверитель) имели/не имели;

     социальные  и  имущественные  налоговые  вычеты я и члены моей семьи

(опекаемый, доверитель) получали/не получали;

     средства  материнского  (семейного) капитала, единовременную выплату

за  счет  средств  материнского (семейного) капитала я и члены моей семьи

(опекаемый, доверитель) получали/не получали.

     Других  доходов  и  имущества,  не  указанных в заявлении, я и члены

моей семьи (опекаемый, доверитель) в расчетном периоде не имели.

     Дополнительные сведения:

     ребенок  (дети)  является(-ются)  воспитанником(-ами) муниципального

дошкольного образовательного учреждения N _________________________;

     ребенок   (дети)  является(-ются)   учащимся(-мися)   муниципального

образовательного учреждения N _____________________________________;

     заявление  о  взыскании  алиментов  с  отца (матери) ребенка (детей)

подавалось/ не подавалось/отозвано (нужное подчеркнуть);

     нотариально  удостоверенное  соглашение  об уплате алиментов с отцом

(матерью)  ребенка (детей) заключалось/не заключалось/расторгнуто (нужное

подчеркнуть);

     ____________________________________________________________________

     Я   и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за  достоверность

представленных    мной    сведений   и  подтверждающих  их  документов  в

соответствии    с  действующим  законодательством  Российской  Федерации,

согласны на проверку данных сведений в налоговом и иных органах.

Подпись гражданина-заявителя __________________ Дата_________

Подписи совершеннолетних членов семьи гражданина-заявителя:

_____________   _______________________   __________

  (подпись)      (расшифровка подписи)      (дата)

_____________   _______________________   __________

  (подпись)      (расшифровка подписи)      (дата)

_____________   _______________________   __________

  (подпись)      (расшифровка подписи)      (дата)

_____________   _______________________   __________

  (подпись)      (расшифровка подписи)      (дата)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________

16. _____________________________________________________________________

17. _____________________________________________________________________

18. _____________________________________________________________________

Подпись гражданина-заявителя    ___________________    Дата _____________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу _____________________

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующий(ая) за себя, от имени лица, законным представителем которого

являюсь,

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, если согласие дается

       законным представителем или иным представителем гражданина)

___________________________ на обработку персональных данных, указанных в

  (согласен/не согласен)

заявлении о признании малоимущим для принятия на  учет  и  предоставления

жилого помещения  по  договору  социального  найма и в прилагаемых к нему

документах, администрацией

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования Архангельской области)

(далее - оператор), о себе и (или) лице, законным представителем которого

являюсь, в соответствии с федеральными законами  от  27  июля  2006  года

N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных   технологиях   и   о   защите

информации" и от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О  персональных   данных", в

целях признания малоимущим для принятия на учет и  предоставления  жилого

помещения по договору социального найма.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  проинформирован(а),  что  могу  отозвать указанное согласие путем

представления  оператору  заявления  в простой письменной форме об отзыве

данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

     Мне  известны  последствия отзыва данного мной в настоящем заявлении

согласия  на  обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует

персональные   данные  заявителя  (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление, использование, в том числе передачу).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

____________________________________   _____________   __________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)      дата             подпись*

_____________________________

     * Согласие  на  обработку персональных данных дается и подписывается

отдельно  гражданином-заявителем  и каждым дееспособным членом его семьи,

указанным  в  заявлении  о  признании  малоимущим  для принятия на учет и

предоставления помещения по договору социального найма.".