Приложение N 1. Плановая/дополнительная заявка на специализированные продукты лечебного питания

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Контракту на оказание услуг
по обеспечению специализированными
продуктами лечебного питания

С изменениями и дополнениями от:

14 декабря 2022 г.

                                                                  (форма)

                      ПЛАНОВАЯ/ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

             на специализированные продукты лечебного питания

___________________________________________

         (наименование Заказчика)

* При оформлении срочной заявки:

                              СРОЧНАЯ ЗАЯВКА

             на специализированные продукты лечебного питания

___________________________________________

         (наименование Заказчика)

N п/п	Описание: технические и функциональные характеристики, объем, фасовка	Количество

* При оформлении срочной заявки:

Настоящая заявка  является  срочной  по  причине  необходимости  оказания

медицинской помощи в  экстренной  форме  или  неотложной  форме,  которая

определена  Заказчиком  в  связи  с  внезапными  острыми   заболеваниями,

состояниями,  обострением  хронических  заболеваний  пациентов  Заказчика

(ссылки на документы, подтверждающие необходимость  оказания  медицинской

помощи в экстренной форме или неотложной форме): _________.

     Место указания Услуг (в рамках пункта 1.5 Контракта): _____________.

     Дата: __________________

     Главный врач

     ______________________________

        (наименование Заказчика)

     ________________ /____________________/

         подпись       расшифровка подписи

     Подписи сторон:

Заказчик:                            Исполнитель:

___________________________          ____________________________

_____________/__________________/    ______________/___________________/

МП                                   МП