Приложение N 1. Заявка на экстемпоральные лекарственные формы

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Контракту на оказание услуг
по обеспечению экстемпоральными
лекарственными формами

                                                                  (форма)

                                    ЗАЯВКА

                    на экстемпоральные лекарственные формы

 ___________________________________________

      (наименование Заказчика)

 *При оформлении срочной заявки:

                                СРОЧНАЯ ЗАЯВКА

                    на экстемпоральные лекарственные формы

 ___________________________________________

      (наименование Заказчика)

N п/п	Наименование	Описание	Единицы измерения	Количество

 *При оформлении срочной заявки:

 Настоящая заявка является  срочной  по  причине  необходимости  оказания

 медицинской помощи в экстренной  форме  или  неотложной  форме,  которая

 определена  Заказчиком  в  связи  с  внезапными  острыми  заболеваниями,

 состояниями, обострением  хронических  заболеваний  пациентов  Заказчика

 (ссылки на документы, подтверждающие необходимость оказания  медицинской

 помощи в экстренной форме или неотложной форме): ______________________.

      Место указания Услуг (в рамках пункта 1.5 Контракта): ____________.

      Дата: __________________

      Главный врач

      ______________________________

         (наименование Заказчика)

      ________________ /___________________/

          подпись       расшифровка подписи

      Подписи сторон:

 Заказчик:                             Исполнитель:

 ___________________________           ____________________________

 ___________________/_____________/    __________________/______________/

 МП                                    МП