Приложение N 1. Заявка на средства для дезинфекции

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Контракту на оказание
услуг по обеспечению
средствами для дезинфекции

С изменениями и дополнениями от:

14 декабря 2022 г.

                                                                  (форма)

                      ПЛАНОВАЯ/ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

                       на средства для дезинфекции

___________________________________________

        (наименование Заказчика)

* При оформлении срочной заявки:

                              СРОЧНАЯ ЗАЯВКА

                       на средства для дезинфекции

___________________________________________

        (наименование Заказчика)

N п/п	Наименование и характеристика, форма выпуска и размеры	Единицы измерения	Количество, штук

* При оформлении срочной заявки:

Настоящая заявка  является  срочной  по  причине  необходимости  оказания

медицинской помощи в  экстренной  форме  или  неотложной  форме,  которая

определена  Заказчиком  в  связи  с  внезапными  острыми   заболеваниями,

состояниями,  обострением  хронических  заболеваний  пациентов  Заказчика

(ссылки на документы, подтверждающие необходимость  оказания  медицинской

помощи в экстренной форме или неотложной форме): _________.

     Место указания Услуг (в рамках пункта 1.5 Контракта): _____________.

     Дата: __________________

     Главный врач

     ______________________________

       (наименование Заказчика)

     ________________ /______________________/

          подпись       расшифровка подписи

     Подписи сторон:

Заказчик:                            Исполнитель:

___________________________          ____________________________

_____________/__________________/    ______________/___________________/

МП                                   МП