Приложение N 1. Заявка на медицинские изделия

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Контракту на оказание
услуг по обеспечению
медицинскими изделиями

С изменениями и дополнениями от:

14 декабря 2022 г.

                                                                  (форма)

                      ПЛАНОВАЯ/ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

                          на медицинские изделия

___________________________________________

        (наименование Заказчика)

* При оформлении срочной заявки:

                              СРОЧНАЯ ЗАЯВКА

                          на медицинские изделия

___________________________________________

        (наименование Заказчика)

N п/п	Наименование	Требования к качеству, технические, функциональные характеристики, количество штук в упаковке	Область применения (при наличии)	Единица измерения, упаковка	Каталожный номер (при наличии)	Производитель (при наличии)	Торговое наименование (при наличии по соответствующей позиции в номенклатурном перечне)	Кол-во

* При оформлении срочной заявки:

Настоящая заявка  является  срочной  по  причине  необходимости  оказания

медицинской помощи в  экстренной  форме  или  неотложной  форме,  которая

определена  Заказчиком  в  связи  с  внезапными  острыми   заболеваниями,

состояниями,  обострением  хронических  заболеваний  пациентов  Заказчика

(ссылки на документы, подтверждающие необходимость  оказания  медицинской

помощи в экстренной форме или неотложной форме): _________.

     Место оказания Услуг (в рамках пункта 1.5 Контракта): _____________.

     Дата: __________________

     Главный врач

     ______________________________

        (наименование Заказчика)

     ________________ /____________________/

         подпись       расшифровка подписи

     Подписи сторон:

Заказчик:                            Исполнитель:

___________________________          ____________________________

_____________/__________________/    ______________/___________________/

МП                                   МП