Приложение 5. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого Департаментом образования Ивановской области к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования

Приложение 5 к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 28.11.2022 N 1363-о

Форма

Департамент образования
Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации эксперта, привлекаемого Департаментом образования Ивановской области к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования

Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Департаментом образования Ивановской области к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования (область экспертизы - образовательная деятельность), вид экспертизы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается вид экспертизы, в соответствии с утвержденным перечнем областей экспертиз и соответствующих им видов экспертиз, для проведения которых Департаменту образования Ивановской области требуется привлечение экспертов)

О себе сообщаю следующие сведения:

Общие сведения
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)
Контактная информация
Место жительства (место пребывания)
Телефон (мобильный)
Телефон (рабочий)
Адрес электронной почты (если имеется)
Сведения об уровне образования (раздел заполняется необходимое количество раз)
Уровень образования
Наименование организации, выдавшей документ о образовании и о квалификации
Наименование специальности, направления подготовки
Наименование присвоенной квалификации
Сведения о текущем месте работы
Полное наименование работодателя
Местонахождение работодателя
Занимаемая должность
Сведения о стаже работы в сфере образования
Сведения о стаже работы в сфере образования (период в годах, наименование организации), должность

Подтверждаю, что в качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован(-а).

С условиями и порядком аттестации ознакомлен(-а).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку Департаментом образования Ивановской области (г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1) моих персональных данных, указанных мною в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах и (или) сведениях (за исключением сведений, относящихся к информации, доступ к которой ограничен в соответствии с законодательством Российской Федерации), путем сбора, систематизации, хранения, обновления, использования посредством автоматизированной или неавтоматизированной обработки персональных данных в целях:

- проведения аттестации меня в качестве эксперта;