Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 5 к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 28.11.2022 N 1363-о
Форма
Департамент образования
Ивановской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации эксперта, привлекаемого Департаментом образования Ивановской области к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования
Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Департаментом образования Ивановской области к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования (область экспертизы - образовательная деятельность), вид экспертизы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указывается вид экспертизы, в соответствии с утвержденным перечнем областей экспертиз и соответствующих им видов экспертиз, для проведения которых Департаменту образования Ивановской области требуется привлечение экспертов)
О себе сообщаю следующие сведения:
Общие сведения | |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность |
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) |
|
Контактная информация | |
Место жительства (место пребывания) |
|
Телефон (мобильный) |
|
Телефон (рабочий) |
|
Адрес электронной почты (если имеется) |
|
Сведения об уровне образования (раздел заполняется необходимое количество раз) | |
Уровень образования |
|
Наименование организации, выдавшей документ о образовании и о квалификации |
|
Наименование специальности, направления подготовки |
|
Наименование присвоенной квалификации |
|
Сведения о текущем месте работы | |
Полное наименование работодателя |
|
Местонахождение работодателя |
|
Занимаемая должность |
|
Сведения о стаже работы в сфере образования | |
Сведения о стаже работы в сфере образования (период в годах, наименование организации), должность |
|
Подтверждаю, что в качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован(-а).
С условиями и порядком аттестации ознакомлен(-а).
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку Департаментом образования Ивановской области (г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1) моих персональных данных, указанных мною в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах и (или) сведениях (за исключением сведений, относящихся к информации, доступ к которой ограничен в соответствии с законодательством Российской Федерации), путем сбора, систематизации, хранения, обновления, использования посредством автоматизированной или неавтоматизированной обработки персональных данных в целях:
- проведения аттестации меня в качестве эксперта;
- внесения моих персональных данных в реестр аттестованных экспертов;
- публикации моих персональных данных (фамилии, имени и отчества (последнего - при наличии) на официальном сайте управления контроля и надзора в сфере образования Департамента образования Ивановской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";
- организации отбора и привлечения экспертов для осуществления экспертизы в ходе контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых Департаментом образования Ивановской области.
Настоящее согласие действует с даты его представления до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи заявления в Департамент образования Ивановской области.
Приложение: документы и (или) сведения, в том числе:
копии документов и (или) сведений, подтверждающих наличие соответствующего образования, на ___ л.;
копии документов и (или) сведений, подтверждающих наличие стажа работы в сфере образования, на ___ л.;
копии документов, содержащих сведения об основном месте работы и должности на момент подачи заявления, на ___ л.
Заявление составлено "___" ________ 20 ___г.
______________________ (подпись заявителя) |
______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.