Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Установление, перерасчет
и выплата пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим муниципальные
должности муниципального
образования город Ноябрьск на
постоянной (штатной) основе"

                     РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

   О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                     ____________________________________

                                          (наименование организации)

                                     от _________________________________

                                     почтовый адрес _____________________

                                     адрес электронной почты ____________

                                     телефон ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выдать дубликат___________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

		Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):
		по месту нахождения Уполномоченного органа;
		при личном приеме в МФЦ;
		почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
		на адрес электронной почты ___________________________;
		Региональный портал и/или Единый портал с момента реализации технической возможности.

________________/               ________________________________________/

   (подпись)                         (Ф.И.О. (последнее при наличии)