Приложение 1. Заявление на выдачу свидетельства о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта (для физического лица/индивидуального предпринимателя)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании
архитектурно-градостроительного облика
объекта капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия			Номер
Выдан				Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/адрес регистрации индивидуального предпринимателя
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя/почтовый адрес индивидуального предпринимателя
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

Заявление

Прошу рассмотреть архитектурно-градостроительный облик объекта и выдать Свидетельство о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

___________________________________________________________________________

(указать: наименование (функциональное назначение) объекта капитального строительства)

новое строительство/реконструкция ___________________________________________

(лишнее зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(указать: общую площадь объекта, кадастровый номер земельного участка, кадастровый номер здания, строения, сооружения)

___________________________________________________________________________

(реквизиты правоустанавливающего документа на земельный участок, реквизиты правоустанавливающего документа на здание,

___________________________________________________________________________

(строение, сооружение, реквизиты градостроительного плана земельного участка, кем и когда утвержден)

___________________________________________________________________________

(адрес/адресный ориентир объекта капитального строительства, реквизиты ранее выданного свидетельства о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта (при наличии)

Представлены следующие документы:
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица):
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия			Номер
Выдан				Дата выдачи
Адрес представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные
Дата				Подпись/ФИО