Приложение N 9. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение N 9
к модели системы долговременного ухода за
гражданами пожилого возраста и
инвалидами, нуждающимися в уходе

                                   Отчет

о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет

   долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме

                    социального обслуживания на дому

                  за _______________________ 20 ___ г.

                            (месяц)

__________________                                   N __________________

(дата составления)

Поставщик социальных

услуг: __________________________________________________________________

                           (наименование организации)

Получатель социальных услуг

по уходу: _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

Дополнение к индивидуальной программе

от ________________________ N __________________

1. Отчет помощника по уходу: ____________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование 1	Общее количество

_____________________________

¹_{Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.}

_____________________________

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,

включенных в  социальный пакет долговременного ухода, в   отчетный период

(при наличии) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помощник по уходу:                     Получатель социальных

                                       услуг по уходу:

___________ _____________ _____________ ________________

 (подпись)     (Ф.И.О.)     (подпись)       (Ф.И.О.)

2. Отчет помощника по уходу:2 ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование 3	Общее количество

_____________________________

²_{При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится в соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.}

³_{Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.}

_____________________________

2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,

включенных в социальный пакет долговременного  ухода, в  отчетный  период

(при наличии) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помощник по уходу:                     Получатель социальных

                                       услуг по уходу:

___________ _____________ _____________ ________________

 (подпись)     (Ф.И.О.)     (подпись)       (Ф.И.О.)

Организатор ухода: _____________ ___________________________

                     (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.                                _____________________________________

                                    (дата составления дополнения к ИППСУ)