Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
" Предоставление отдельных видов жилых
помещений муниципального специализированного
жилищного фонда на территории муниципального
образования Арсеньевский район "

Главе администрации

муниципального образования

Арсеньевский район

от ____________________________

___________________________,

проживающего(ей) по адресу:

____________________________

____________________________

тел. __________________________

Заявление

Прошу предоставить мне свободное жилое помещение специализированного

жилищного фонда МО Арсеньевский район на состав семьи _________ человек:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (число)

Заявление и прилагаемые к нему документы согласно перечню приняты.

"_____" ________________ 20____ г.

______________________________________________ администрации муниципального образования Арсеньевский район

________________/__________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

Подтверждаю, что я проинформирован(а) о необходимости явки в орган местного самоуправления для выбора и согласования предоставляемого помещения из специализированного жилого фонда. Даю согласие на использование сотрудниками органа местного самоуправления моих контактных данных, указанных в заявлении, для связи со мной.

Подпись _______________________ Дата __________________________