Приложение N 9. Форма заявления об отзыве запроса

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание в муниципальном и частном жилом фонде
в установленном порядке помещения жилым
помещением, жилого помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции"

Форма заявления об отзыве запроса

Сведения о заявителе: Кому адресован документ: ___________________________________________________________________

Юридическое лицо/ _________________________________________

индивидуальный предприниматель *: __________________________ ___________________________________

(полное наименование) ___________________________________

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

(вид документа, серия, номер) ___________________________________

(кем, когда выдан) ___________________________________

(реквизиты доверенности) ___________________________________

(Почтовый адрес) ___________________________________

(ОГРН, ОГРНИП) ___________________________________

(ИНН) ___________________________________

(Телефон) ___________________________________ (Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя: ___________________________________

(вид документа, серия, номер) ___________________________________

(кем, когда выдан) ___________________________________

(реквизиты доверенности) ___________________________________

(Почтовый адрес) ___________________________________

(Телефон) ___________________________________ (Электронная почта)

Физическое лицо: ___________________________________

(ФИО) ___________________________________

(Почтовый адрес) Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

(вид документа, серия, номер) ___________________________________

(кем, когда выдан) ___________________________________

(СНИЛС) ___________________________________

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя: ___________________________________

(вид документа, серия, номер) ___________________________________

(кем, когда выдан) ___________________________________

(реквизиты доверенности) ___________________________________

(Почтовый адрес) ___________________________________

(Телефон) ___________________________________ (Электронная почта)

заявление об отзыве запроса

Прошу прекратить рассмотрение запроса (заявления) от "____" _______ N_____ на предоставление муниципальной услуги "Признание в муниципальном и частном жилом фонде в установленном порядке помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции" в связи _________________________________________________________________________ (указывается причина отзыва)

Подпись _______________ _______________________ (расшифровка подписи)

Дата _____________

Запрос принят: ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _______________ _______________________ (расшифровка подписи) Дата ____________

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.