Приложение N 8. Форма заявления об оставлении запроса без рассмотрения

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание в муниципальном и частном жилом фонде
в установленном порядке помещения жилым
помещением, жилого помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции"

Форма заявления об оставлении запроса без рассмотрения

Сведения о заявителе: Кому адресован документ: _________________________________________________________________________

Юридическое лицо/ _________________________________________

индивидуальный предприниматель *: __________________________ ___________________________________ _______________________

(полное наименование) ___________________________________

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

(вид документа, серия, номер) ___________________________________

(кем, когда выдан) ___________________________________

(реквизиты доверенности) ___________________________________

(Почтовый адрес) ___________________________________

(ОГРН, ОГРНИП) ___________________________________

(ИНН) ___________________________________

(Телефон) ___________________________________ (Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя: ___________________________________

(вид документа, серия, номер) ___________________________________

(кем, когда выдан) ___________________________________

реквизиты доверенности) ___________________________________

(Почтовый адрес) ___________________________________

(Телефон) ___________________________________ (Электронная почта)

Физическое лицо: ___________________________________

(ФИО) ___________________________________

(Почтовый адрес) Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

(вид документа, серия, номер) ___________________________________

(кем, когда выдан) ___________________________________

(СНИЛС) ___________________________________

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя: ___________________________________

(вид документа, серия, номер) ___________________________________

(кем, когда выдан) ___________________________________

(реквизиты доверенности) ___________________________________

(Почтовый адрес) ___________________________________

(Телефон) ___________________________________ (Электронная почта)

заявление об оставлении запроса без рассмотрения

Прошу об оставлении запроса от "___" ______ N ___ на предоставление муниципальной услуги "Признание в муниципальном и частном жилом фонде в установленном порядке помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции "

Подпись _______________ _______________________ (расшифровка подписи)

Дата _____________

Запрос принят: ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _______________ _______________________ (расшифровка подписи) Дата _____________

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.