Приложение N 6. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документе

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание в муниципальном и частном жилом фонде
в установленном порядке помещения жилым
помещением, жилого помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции"

Форма заявления
об исправлении допущенных
опечаток и ошибок в документе

Сведения о заявителе: Кому адресован документ: ___________________________________________________________________

Юридическое лицо/ _________________________________________________

индивидуальный предприниматель*: ________________________________________ _________________________________________________________________________

(полное наименование) ___________________________________

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

(вид документа, серия, номер) ___________________________________

(кем, когда выдан) ___________________________________

(реквизиты доверенности) ___________________________________

(Почтовый адрес) ___________________________________

(ОГРН, ОКОПФ, ОГРНИП) ___________________________________

(ИНН) ___________________________________

(Телефон) ___________________________________

(Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя: ___________________________________

(вид документа, серия, номер) ___________________________________

(кем, когда выдан) ___________________________________

(реквизиты доверенности) ___________________________________

(Почтовый адрес) ___________________________________

(Телефон) ___________________________________

(Электронная почта)

Физическое лицо: ___________________________________

(ФИО) ___________________________________

(Почтовый адрес)

Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

(вид документа, серия, номер) ___________________________________

(кем, когда выдан) ___________________________________

(СНИЛС) ___________________________________

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя: ___________________________________

(вид документа, серия, номер) ___________________________________

(кем, когда выдан) ___________________________________

(реквизиты доверенности) ___________________________________

(Почтовый адрес) ___________________________________

(Телефон) ___________________________________

(Электронная почта)

Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документе

Прошу исправить техническую ошибку в

________________________________________________________________________ (наименование документа) от "____" ___________20 ______ г. N __________,

выданном_______________________________________________________________________________________ (наименование органа, наименование объекта)

в связи с ______________________________________________________________________ (указываются причины исправления технических ошибок)

Приложение: ____________________________________________________

(перечень документов, прилагаемых к заявлению)

____________________________________________________________

(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (наименование юридического лица., печать) ________________________________________

подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица) "____" ___________ 20 ______ г.