Приложение

Приложение
к приказу
Министерства по управлению
имуществом и градостроительной
деятельности Пермского края
"О внесении изменений в приказ
Министерства по управлению
имуществом и градостроительной
деятельности Пермского края
от 17 июня 2020 г. N 31-02-1-4-130
"Об утверждении Административного
регламента по предоставлению
государственным бюджетным
учреждением Пермского края
"Центр технической инвентаризации
и кадастровой оценки Пермского
края" услуги "Прием и рассмотрение
декларации о характеристиках
объектов недвижимости"
от 02.02.2023 N 31-02-1-4-138

"Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственным
бюджетным учреждением Пермского края
"Центр технической инвентаризации
и кадастровой оценки Пермского края"
услуги "Прием и рассмотрение
декларации о характеристиках
объектов недвижимости"

                                                                    Форма

                               __________________________________________

                              (полное наименование бюджетного учреждения,

                                созданного субъектом Российской Федерации

                                 и наделенного полномочиями, связанными с

                                    определением кадастровой стоимости)

               Декларация о характеристиках объекта недвижимости

                                  Раздел 1

               Общие сведения об объекте недвижимости, заявителе

                          (представителе заявителя)

N п/п	Наименование характеристики			Значение (описание) характеристики
1	Основные характеристики объекта недвижимости
1.1	Вид объекта недвижимости (земельный участок, здание, помещение, сооружение, объект незавершенного строительства, машино-место)
1.2	Кадастровый номер
2	Сведения о заявителе
2.1	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица; организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц
2	Почтовый адрес (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, номер дома (здания, владения), корпус (строение, литера), номер квартиры (помещения) и (или) адрес электронной почты (при наличии), по которым должны быть направлены уведомление о причинах, по которым декларация не подлежит рассмотрению, и (или) уведомление о продлении срока рассмотрения декларации, и (или) уведомление с указанием учтенной и (или) неучтенной информации, содержащейся в декларации
3	Телефон для связи (по желанию)
3	Сведения о представителе заявителя
3.1	Фамилия, имя, отчество физического лица (последнее - при наличии); организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц
3.2	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия
3.3	Почтовый адрес (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, номер дома (здания, владения), корпус (строение, литера), номер квартиры (помещения) и (или) адрес электронной почты (при наличии), по которым должны быть направлены уведомление о причинах, по которым декларация не подлежит рассмотрению, и (или) уведомление о продлении срока рассмотрения декларации, и (или) уведомление с указанием учтенной и (или) неучтенной информации, содержащейся в декларации
3.4	Телефон для связи (по желанию)
4	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю
	_______________(подпись)		_____________________________(фамилия, имя, отчество(последнее - при наличии)			_______________(дата)
____________________(подпись)
5	Согласие на обработку персональных данных ___________________________________________________________ (наименование бюджетного учреждения, осуществляющего обработку персональных данных) ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных) ___________________________________________________________ (адрес места жительства субъекта персональных данных) ___________________________________________________________(документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, его серия и номер, дата выдачи и выдавший орган) Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2011, N 31, ст. 4701), в целях рассмотрения декларации о характеристиках объекта недвижимости бюджетным учреждением, созданным субъектом Российской Федерации и наделенным полномочиями, связанными с определением кадастровой стоимости, в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. N 237-ФЗ "О государственной кадастровой оценке" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 27, ст. 4170; 2020, N 31, ст. 5028).Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно и что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.
	_____________(подпись)	___________________________(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))			_____________________(дата)

                                      Раздел 2

           Характеристики объекта недвижимости (для земельного участка)

N п/п		Наименование характеристики	Значение (описание) характеристики (если значение (описание) не заявляется, соответствующие ему пункты не заполняются)	Порядковый номер документа (копии документа)/материала, подтверждающего значение (описание) характеристики, содержащейся в декларации, в соответствии с разделом 4 декларации
1		Адрес или описание местоположения (при отсутствии присвоенного адреса) земельного участка
____________________(подпись)
2		Площадь, кв. м
3		Категория земель
4		Вид (виды) разрешенного использования
5		Фактическое использование земельного участка, соответствующее виду разрешенного использования
6		Сведения о лесах, водных объектах и об иных природных объектах, расположенных в пределах земельного участка
7		Сведения о том, что земельный участок полностью или частично расположен в границах зоны с особыми условиями использования территории или территории объекта культурного наследия
8		Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особо охраняемой природной территории, охотничьих угодий, лесничеств
9		Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особой экономической зоны, территории опережающего социально-экономического развития, зоны территориального развития в Российской Федерации, игорной зоны
10		Сведения об установленных сервитутах, публичных сервитутах
11		Удаленность земельного участка от автомобильных дорог (в метрах)
12		Сведения о наличии/отсутствии подъездных путей, обеспечивающих непосредственный доступ к земельному участку
13		Описание инженерных коммуникаций, в том числе их удаленность от земельного участка (в метрах). Если инженерные коммуникации отсутствуют, может быть указано расстояние (в метрах) до магистральных инженерных коммуникаций, а также возможность или невозможность подключения к ним объектов, расположенных на соответствующем земельном участке
____________________(подпись)
13.1		Электроснабжение:
13.1.1		Наличие/отсутствие подключения к электрическим сетям инженерно-технического обеспечения
13.1.2		Возможность/отсутствие возможности подключения к электрическим сетям
13.1.3		Мощность электрической сети, к которой подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение
13.2		Газоснабжение:
13.2.1		Наличие/отсутствие подключения к сетям газораспределения
13.2.2		Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям газораспределения
13.2.3		Мощность сетей газораспределения, к которым подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение
13.3		Водоснабжение:
13.3.1		Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоснабжения
13.3.2		Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоснабжения
13.4		Теплоснабжение:
13.4.1		Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе теплоснабжения
13.4.2		Возможность/отсутствие возможности подключения к системе теплоснабжения
13.5		Водоотведение:
13.5.1		Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоотведения
____________________(подпись)
13.5.2		Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоотведения
14		Удаленность земельного участка от ближайшего водного объекта (в метрах), его тип и наименование
15		Удаленность земельного участка от ближайшей рекреационной зоны (в метрах), ее тип и наименование
16		Удаленность земельного участка от железных дорог (в метрах)
17		Удаленность земельного участка от железнодорожных вокзалов/станций (в метрах)
18		Удаленность земельного участка от зоны разработки полезных ископаемых, зон с особыми условиями использования территорий (в метрах)
19		Вид сельскохозяйственных угодий
20		Показатели состояния почв земельного участка сельскохозяйственного назначения
21		Наличие недостатков, препятствующих рациональному использованию и охране земель, в том числе вклинивание, вкрапливание, изломанность границ, чересполосица, невозможность размещения объектов недвижимости
22	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю
		________________(подпись)	__________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))	______________(дата)
____________________(подпись)

                                  Раздел 3

         Характеристики объекта недвижимости (для здания, помещения,

              сооружения, объекта незавершенного строительства,

                                 машино-места)

N п/п	Наименование характеристики	Значение (описание) характеристики (если значение (описание) не заявляется, соответствующие ему пункты не заполняются)	Порядковый номер документа (копии документа)/материала, подтверждающего значение (описание) характеристики, содержащейся в декларации, в соответствии с разделом 4 декларации
1	Вид объекта недвижимости
2	Адрес или описание местоположения (при отсутствии присвоенного адреса) объекта недвижимости
3	Площадь, кв. м
4	Тип и значение основной характеристики сооружения (протяженность, глубина, глубина залегания, площадь, объем, высота, площадь застройки объекта недвижимости)
5	Степень готовности объекта незавершенного строительства (в процентах)
6	Тип и проектируемое значение основной характеристики объекта незавершенного строительства (протяженность, глубина, глубина залегания, площадь, площадь застройки, объем, высота)
7	Проектируемое назначение здания, сооружения, строительство которых не завершено, для объектов незавершенного строительства
8	Количество этажей для здания, сооружения (при наличии этажности), в том числе:
8.1	подземный этаж
____________________(подпись)
8.2	технический этаж
8.3	мансардный этаж
8.4	иные типы этажей
9	Номер этажа здания или сооружения, на котором расположено помещение или машино-место
10	Серия многоквартирного дома
11	Материал наружных стен
12	Материал основных несущих конструкций, перекрытий
13	Материал кровли
14	Год ввода в эксплуатацию объекта недвижимости после завершения строительства либо год завершения строительства, если в соответствии с федеральным законом выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию не предусматривается (для здания и сооружения)
15	Дата окончания проведения капитального ремонта
16	Дата окончания проведения реконструкции
17	Вид жилого помещения
18	Вид или виды разрешенного использования
19	Наименование
20	Сведения о включении объекта недвижимости в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
21	Процент физического износа
22	Сведения о признании объекта недвижимости ветхим или аварийным, наличие признаков аварийности
____________________(подпись)
23	Описание инженерных коммуникаций, в том числе их удаленность (в метрах) от объекта недвижимости. Если инженерные коммуникации отсутствуют, указывается расстояние объекта недвижимости до магистральных инженерных коммуникаций (в метрах), а также возможность или невозможность подключения к ним
23.1	Электроснабжение:
23.1.1	Наличие/отсутствие подключения к электрическим сетям
23.1.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям инженерно-технического обеспечения
23.1.3	Мощность электрической сети, к которой подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение
23.2	Газоснабжение:
23.2.1	Наличие/отсутствие подключения к сетям газораспределения
23.2.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям газораспределения
23.2.3	Мощность сетей газораспределения, к которым подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение
23.3	Водоснабжение:
23.3.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоснабжения
23.3.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоснабжения
23.4	Теплоснабжение:
23.4.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе теплоснабжения
____________________(подпись)
23.4.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе теплоснабжения
23.5	Водоотведение:
23.5.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоотведения
23.5.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоотведения
24	Иные характеристики объекта недвижимости
25	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю
	_______________(подпись)	____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	________________ (дата)

                                      Раздел 4

                Реестр документов (копий документов) и материалов,

                              прилагаемых к декларации

N п/п	Наименование и реквизиты (при наличии) документов (копий документов) и материалов, прилагаемых к декларации
	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю
	_______________ (подпись)	____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))	________________(дата)
____________________(подпись)".