Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Установление публичного сервитута в отдельных целях"

Приложение N 4

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Установление публичного

сервитута в соответствии с главой V.7 Земельного

кодекса Российской Федерации" на территории

городского округа "Закрытое

административно-территориальное образование

Железногорск Красноярского края"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

          "Установление публичного сервитута в отдельных целях"

Ходатайство об установлении публичного сервитута

(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)

Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):

Полное наименование

Сокращенное наименование (при наличии)

Организационно-правовая форма

Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)

Адрес электронной почты

ОГРН

ИНН

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Адрес электронной почты (при наличии)

Телефон

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 декабря 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"):

Испрашиваемый срок публичного сервитута

Срок, в течение которого использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено в связи с осуществлением деятельности, для обеспечения которой устанавливается публичный сервитут (при возникновении таких обстоятельств)

Обоснование необходимости установления публичного сервитута

Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном строкой 2 настоящей формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления публичного сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд)

Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых подано ходатайство об установлении публичного сервитута, адреса или иное описание местоположения таких земельных участков

Право, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)

Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:

в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты

(да/нет)

в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления

(да/нет)

Документы, прилагаемые к ходатайству:

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме

Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации

Подпись:

Дата:

"

"

г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)