Приложение N 6. Акт о предоставлении социальных услуг

Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому"

                               Утверждаю

                               Директор

                               __________________________________________

                               (наименование поставщика социальных услуг)

                               _________ ________________________________

                               (подпись)         (ФИО директора)

                               "______" _______________ _____________ год

                                (дата)

                                    Акт

                     о предоставлении социальных услуг

     Работником (ами) ___________________________________________________

            (наименование поставщика социальных услуг) (ФИО исполнителей)

"___" _________ 20__ г. гр. _____________________________________________

                      (ФИО получателя социальных услуг, адрес проживания)

     Предоставлены следующие виды социальных услуг:

N	наименование социальной услуги	объем проставленной услуги (количество услуг)	стоимость услуги по тарифу	стоимость к оплате

     Итого к оплате _____________________________________________________

     Услуги выполнил ______________________ ________________________

                       (ФИО исполнителя)     (подпись исполнителя)

     Выполнение работ подтверждаю, претензий к обслуживанию не имею

_________________________________        ___________________ _________

(ФИО получателя социальных услуг)        (подпись заявителя)  (дата)