Приложение N 5. Социальная карта получателя социальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому"

                          Социальная карта

                   получателя социальной услуги

Ф.И.О. получателя социальных услуг: _____________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

     Группа инвалидности ________________________________________________

     Уровень нуждаемости: _______________________________________________

     Семейный статус ____________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Контакты родственников _____________________________________________

     Ограничения жизнедеятельности ______________________________________

График обслуживания, количество часов	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт

     Ф.И.О. социального работника _______________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Ф.И.О заведующего отделением _______________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

                 Оказание помощи в повседневной жизнедеятельности

                        (услуги ежедневные, еженедельные)

                         за ____________ месяц 20__ года

Наименование услуги согласно ИППСУ

Дата и время (начало и завершения оказания услуги)

Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов

Помощь в приготовлении пищи

Помощь в одевании (раздевании)

Помощь в передвижении по помещению

Помощь в приеме пищи (кормление)

Сопровождение на прогулку

Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход, в том числе:

Выполнение процедур, связанных с организацией ухода, наблюдением за состоянием здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления и другое) с занесением результатов измерений в дневник наблюдения, подготовка лекарственных препаратов и обеспечение их приема

И другие

Подпись получателя социальной услуги

             Оказание помощи в повседневной жизнедеятельности

                            (услуги ежемесячные)

                       за ____________ месяц 20__ года

Наименование услуги согласно ИППСУ

Дата и время (начало и завершения оказания услуги)

Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи, в том числе мобильной

И др.

Подпись получателя социальной услуги

            Оказание помощи в повседневной жизнедеятельности

                            (услуги разовые)

                      за ____________ месяц 20__ года

Наименование услуги согласно ИППСУ

Дата и время (начало и завершения оказания услуги)

Мелкий ремонт одежды