Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому"

                               __________________________________________

                                (поставщика социальных услуг, в который

                                       предоставляется заявление)

                               от ______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              гражданина)

                               _________________________________________,

                                        (дата рождения гражданина)

                               __________________________________________

                               (гражданство, сведения о месте проживания

                                              (пребывания)

                               _________________________________________,

                               (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              представителя

                               __________________________________________

                                  (реквизиты документа, подтверждающего

                                         полномочия представителя)

                             Заявление

                 о предоставлении социальных услуг

     Прошу   предоставить   социальные   услуги   в   форме   социального

обслуживания, оказываемые _______________________________________________

                           (указывается форма социального обслуживания)

     Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются желаемые социальные услуги из ИППСУ и периодичность

                             их предоставления)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ   "О   персональных

данных"<4> для включения в регистр получателей социальных услуг:

____________________________________.

        (согласен/не согласен)

_________________ (__________________) "_____" _______________________ г.

    (подпись)           (Ф.И.О.)        дата    заполнения заявления