Приложение N 5. Социальная карта получателя социальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в стационарной форме
социального обслуживания"

              Социальная карта получателя социальной услуги

Ф.И.О. получателя социальных услуг: ___________________________

Дата рождения: ________________________________________________

Адрес: ________________________________________________________

Группа инвалидности ___________________________________________

Уровень нуждаемости: __________________________________________

Семейный статус _______________________________________________

Контактный телефон ____________________________________________

Контакты родственников ________________________________________

Ограничения жизнедеятельности

_______________________________________________________________

График обслуживания, количество часов	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт

Ф.И.О. социального работника ______________________________________

Контактный телефон ________________________________________________

Ф.И.О заведующего отделением ______________________________________

Контактный телефон ________________________________________________

            Оказание помощи в повседневной жизнедеятельности

                    (услуги ежедневные, еженедельные)

                     за ____________ месяц 20__ года

Наименование услуги согласно ИППСУ

Дата и время (начало и завершения оказания услуги)

Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов

Помощь в приготовлении пищи

Помощь в одевании (раздевании)

Помощь в передвижении по помещению

Помощь в приеме пищи (кормление)

Сопровождение на прогулку

Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход, в том числе:

Выполнение процедур, связанных с организацией ухода, наблюдением за состоянием здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления и другое) с занесением результатов измерений в дневник наблюдения, подготовка лекарственных препаратов и обеспечение их приема

И другие

Подпись получателя социальной услуги

          Оказание помощи в повседневной жизнедеятельности

                       (услуги ежемесячные)

                за ____________ месяц 20__ года

Наименование услуги согласно ИППСУ

Дата и время (начало и завершения оказания услуги)

Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи, в том числе мобильной

И др.

Подпись получателя социальной услуги

            Оказание помощи в повседневной жизнедеятельности

                            (услуги разовые)

                  за ____________ месяц 20__ года

Наименование услуги согласно ИППСУ

Дата и время (начало и завершения оказания услуги)

Мелкий ремонт одежды

Отправка (получение) за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции

Помощь в прочтении (написании) письма

Содействие в организации устранения неисправностей и ремонта жилых помещений

И др.

Подпись получателя социальной услуги

                    Контроль за приемом медикаментов

Дата назначения/врач	Название медикамента	Дозировка				Дата отмены
		утро	обед	вечер	ночь

                          Контроль за питанием

Дата	Приготовленное блюдо	Съедено (да/нет)	Примечание

                   Контроль за артериальным давлением

Дата	Время	Артериальное давление	Пульс	Примечание

                   Контроль за уровнем сахара в крови

Дата	Время	Сахар в крови	Примечание

                      Контроль за питьевым режимом

Дата	Время	Вид напитка	Количество (мл.)

                 Контроль за состоянием кожных покровов

Дата	Время	Состояние кожных покровов	Примечание

                 Наблюдение за общим состоянием здоровья

Дата	Время	Событие/наблюдение/описание

 Информация о возникновении обстоятельств, которые существенно ухудшили

   или улучшили условия жизнедеятельности получателя социальных услуг

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

                    Результаты наблюдения (контроля)

Дата контроля	Ф.И.О проверяющего	Рекомендации по итогам контроля