Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в стационарной форме
социального обслуживания"

                           _________________________________________

                            (поставщика социальных услуг, в который

                                   предоставляется заявление)

                           от _____________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          гражданина)

                           ________________________________________,

                                 (дата рождения гражданина)

                           _________________________________________

                           (гражданство, сведения о месте проживания

                                          (пребывания)

                           ________________________________________,

                           (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                           от ______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии

                                        представителя

                           _________________________________________

                             (реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия представителя)

                                Заявление

                    о предоставлении социальных услуг

   Прошу предоставить социальные услуги в форме социального обслуживания,

оказываемые ________________________________________________________

                  (указывается форма социального обслуживания)

Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги из ИППСУ и периодичность их

                         предоставления)

   Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

<4>

для включения в регистр получателей социальных услуг:

_____________________.

(согласен/не согласен)

_________________ (__________________) "__" ___________________ г.

    (подпись)           (Ф.И.О.)       дата заполнения заявления