Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
инспекции по охране объектов
культурного наследия
Костромской области
от 1 февраля 2023 г. N 2-НПА

                                                                    Форма

Для юридических лиц                      Начальнику инспекции по охране

официальный бланк                        объектов культурного наследия

организации                              Костромской области

                                         ______________________________

                                          (Ф.И.О. начальника инспекции)

                                         от ___________________________

                                              (Ф.И.О (при наличии)

                                         ______________________________

                                                      заявителя)

                                         ______________________________

                                         ______________________________

                                          (почтовый адрес для почтовых

                                                   отправлений,

                                                контактный телефон)

                                Заявление

         о предоставлении информации об объектах культурного наследия

         (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации

      федерального, регионального или местного (муниципального) значения,

         находящихся на территории Костромской области и включенных

        в единый государственный реестр объектов культурного наследия

        (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

    Прошу предоставить выписку  из   единого   государственного   реестра

объектов культурного наследия (памятников истории  и  культуры)   народов

Российской Федерации в отношении объекта недвижимого  имущества  (объекта

капитального строительства/земельного участка) ,

           (нужное подчеркнуть)

расположенного по адресу ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию прошу выдать _________________________________________________

_________________________________________________________________________

указать способ передачи:

- лично заявителю, уполномоченному лицу в инспекции  по  охране  объектов

культурного наследия Костромской области

- лично заявителю, уполномоченному лицу в МФЦ

- почтовым отправлением

Для физических лиц:     _________________ ______________________________

                             (подпись)           (расшифровка подписи)

Для юридических лиц:

__________________________    ___________   ___________________________

(наименование должности        (подпись)      (расшифровка, подписи)

руководителя организации)