Приложение

Приложение
к постановлению правительства
Воронежской области
от 2 февраля 2023 г. N 38

"Приложение N 4
к Порядку межведомственного
взаимодействия медицинских
организаций, организаций социального
обслуживания и казенного учреждения
Воронежской области "Центр
обеспечения деятельности учреждений
социальной защиты Воронежской
области" в рамках создания и
функционирования системы
долговременного ухода за гражданами
пожилого возраста и инвалидами на
территории Воронежской области

                                                           Главному врачу

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (название медицинской организации)

                                 Запрос

     о  предоставлении информации о пожилом гражданине (инвалиде),

    нуждающемся в уходе и медико-социальном сопровождении

                         от ________________ 202_ г.

     Просим Вас предоставить информацию о пожилом гражданине  (инвалиде),

нуждающемся в уходе и медико-социальном сопровождении

_________________________________________________________________________

                 (указывается Ф.И.О. гражданина)

     дата рождения _____________________________________________________,

     сведения о страховом номере индивидуального лицевого

     счета: _____________________________________________________________

     с целью организации ухода и медико-социального сопровождения.

     Адрес регистрации по месту жительства/пребывания: __________________

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

     Контактный телефон гражданина: _____________________________________

     Контактные данные родственников гражданина: ________________________

     Ответственное лицо _________________________________________________

     МП".