Приложение 4. Заявление на заключение договора социального найма на жилое помещение

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

                                Главе Златоустовского  городского  округа

                                от (Ф.И.О. полностью)____________________

                                _________________________________________

                                Дата рождения: __________________________

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                паспорт: ________________________________

                                (серия, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                Контактные телефоны:_____________________

                                Заявление

     Согласно статье 59 Жилищного кодекса, прошу Вас  заключить  со  мной

договор социального найма на жилое помещение, состоящее из ____ комнат(ы)

жилой площадью _______ кв. м, в ____ - комнатной коммунальной квартире по

адресу: г. Златоуст, ____________________________________________________

     На основании распоряжения Администрации  Златоустовского  городского

округа от ________________ N _____________ моя семья признана малоимущей.

     В договор прошу включить следующих членов семьи:

Родство по отношению к заявителю	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, Должность

Дата _____________________                         Время ________________

Ф.И.О. заявителя и совершеннолетних членов семьи       Личная подпись

______________________________________________    _______________________

______________________________________________    _______________________