Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)

Наименование

Тип, изготовитель

Назначение

Заводской N (N копии)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие программ для электронно-вычислительных машин, входящих в российский реестр программ и (или) имеющих лицензию (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанные программы)

Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы, кем утвержден и дата (реквизиты технического паспорта, в котором указана данная программа для электронно-вычислительных машин)

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы по
техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3

Форма

                                                  Федеральная служба

                                                    по техническому

                                                и экспортному контролю

                                             Старая Басманная ул., д. 17,

                                                    Москва, 105066

 Исх. от ______ 20___ г.

 N _____________________

                                Заявление

                 о внесении изменений в реестр лицензий

                  (для индивидуального предпринимателя)

     Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление

деятельности   по   технической   защите   конфиденциальной   информации,

регистрационный      N ___________,    предоставленной    ФСТЭК    России

"___"___________ 20__ г. ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть):

     изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;

     выполнение новых работ и (или) оказание  новых  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности.

     Виды работ и  (или)  услуг,  выполняемых  и  (или)   оказываемых при

осуществлении лицензируемого вида деятельности: _________________________

________________________________________________________________________.

     (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о

   лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной

    информации, утвержденного постановлением Правительства Российской

                  Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

     Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять  и  (или)

оказывать   при   осуществлении   лицензируемого    вида    деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о

   лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной

    информации, утвержденного постановлением Правительства Российской

                  Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________

_________________________________________________________________________

     Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_____________________________, дата прекращения ________________________;

_____________________________, дата прекращения ________________________.

     Адрес    регистрации    по    месту    жительства    индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес для корреспонденции: ________________________________________.

                               (почтовый адрес)

     Телефон (факс при наличии) с указанием кода города ________________.

     Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________.

     Основной  государственный  регистрационный   номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): ______________________________________________,

________________________________________________ дата __________________.

(данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения      сведений об

индивидуальном   предпринимателе   в   Единый      государственный реестр

индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________,

_________________________________________________________________________

   (данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

               предпринимателя на учет в налоговом органе)

     Реквизиты документа,  подтверждающего  факт  уплаты  государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо  иные  сведения,  подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________

     Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

________________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

 Приложение: 1.   Сведения,   подтверждающие   наличие   и   квалификацию

             персонала, согласно приложению N 1  к  настоящему  заявлению

             (при выполнении новых работ и (или)  оказании  новых  услуг,

             составляющих лицензируемый вид деятельности);

             2. Сведения о наличии по месту осуществления  лицензируемого

             вида деятельности защищаемых помещений  согласно  приложению

             N 2 к настоящему заявлению;

             3.  Сведения  о   наличии   аттестованных   по   требованиям

             безопасности    информации    автоматизированных     систем,

             находящихся  в  защищаемом  помещении,   предназначенных для

             хранения и обработки конфиденциальной  информации,  согласно

             приложению N 3 к настоящему заявлению;

             4. Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

             согласно приложению N 4 к настоящему заявлению;

             5. Сведения  об  оборудовании,  необходимом  для  выполнения

             заявленных работ и (или) оказания  услуг  при  осуществлении

             деятельности   по   технической   защите    конфиденциальной

             информации, согласно приложению N 5 к настоящему заявлению;

             6. Сведения о технической  и  технологической  документации,

             национальных   стандартах   и    методических    документах,

             необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг

             при  осуществлении  деятельности   по   технической   защите

             конфиденциальной  информации,  согласно  приложению    N 6 к

             настоящему заявлению (при выполнении  новых  работ  и  (или)

             оказании  новых  услуг,   составляющих     лицензируемый вид

             деятельности);

             7.  Иные  сведения  и  копии  документов,  перечень  которых

             определен  Положением  о  лицензировании     деятельности по

             технической защите конфиденциальной информации, утвержденным

             постановлением  Правительства  Российской  Федерации    от 3

             февраля 2012 г. N 79;

             8. Опись прилагаемых  к  заявлению   документов   на ____ л.

             согласно приложению N 7 к настоящему заявлению.

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 1
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для индивидуального
предпринимателя),
утвержденной приказом Федеральной
службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3

Сведения,
подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации

_________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	В том числе
		с высшим образованием			со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности		прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов)
		по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности	по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук	иным высшим образованием	не менее 3 лет	не менее 5 лет
1	2	3	4	5	6	7	8
1

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 2
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для индивидуального
предпринимателя),
утвержденной приказом Федеральной
службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3

Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у

_________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

I. Защищаемое помещение

п/п

Адрес защищаемого помещения

Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение

Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата)

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении

п/п

Наименование

Назначение

Тип,

изготовитель

Заводской N

(N копии)

Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации)

N сертификата соответствия, срок действия,

N знака соответствия

Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 3
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для индивидуального
предпринимателя),
утвержденной приказом Федеральной
службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3

Сведения
о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у

_________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

I. Аттестованная по требованиям безопасности информации автоматизированная система

п/п

Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы

Тип,

изготовитель,

страна

Заводской

Краткие технические характеристики

Год выпуска

Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы, расположенной в защищаемом помещении, с указанием номера защищаемого помещения (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная)

Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата)

Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования)

II. Средства защиты информации, установленные в аттестованной по требованиям безопасности информации автоматизированной системе

п/п

Наименование

Назначение

Тип,

изготовитель

Заводской N (N копии)

N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия

Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы, кем утвержден и дата (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации)

III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы данных (в том числе программные средства проектирования, используемые при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79), установленные в аттестованной автоматизированной системе

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 4
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для индивидуального
предпринимателя),
утвержденной приказом Федеральной
службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3

Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов

N п/п	Наименование защищаемого ресурса	Примечание
1	2	3

____________________  ___________________________________________________

     (подпись)        (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

         М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 5
к форме заявления о внесении изменений в
реестр лицензий (для индивидуального
предпринимателя),
утвержденной приказом Федеральной
службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3

Сведения
об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79
(далее - Перечень оборудования), имеющемся у

_________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

п/п

N пункта Перечня оборудования

Наименование

Тип,

изготовитель

Заводской N

Краткие

технические

характеристики

Год

выпуска

Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная)

Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов

II. Программное средство автоматизированного проектирования (при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

III. Программные (программно-технические) средства (системы, среды) (при оказании услуг, предусмотренных подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

п/п

N пункта Перечня оборудования

Наименование

Назначение

Тип,

изготовитель

Заводской N (N копии)

Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное оборудование (средство))

Реквизиты формуляра (реквизиты формуляра указываются для оборудования (средств), для которых требование о наличии формуляра установлено в Перечне оборудования), аттестата соответствия (реквизиты аттестата соответствия требованиям безопасности информационной системы, в которой реализована система защиты информации, для которой в Перечне оборудования установлено требование о соответствии системы защиты информации требованиям о защите информации), с приложением копий документов

IV. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации

N п/п	N пункта Перечня оборудования	Наименование	Назначение	Тип, изготовитель	Заводской N (N копии)	Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство)	Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов
1	2	3	4	5	6	7	8

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 6
к форме заявления о внесении
изменений в реестр лицензий
(для индивидуального предпринимателя),
утвержденной приказом Федеральной
службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3

Сведения
о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, имеющихся у

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Инвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования"	Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "д" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79	Дополнительные сведения
1	2	3	4	5

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 7
к форме заявления о внесении
изменений в реестр лицензий
(для индивидуального предпринимателя),
утвержденной приказом Федеральной
службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3

Опись прилагаемых к заявлению документов

N п/п	Наименование документов	Количество листов	Примечание
1	2	3	4

Итого _______________________________________________________ документов.

                     (цифрами и прописью)

     Количество листов внутренней описи _________________________________

                                              (цифрами и прописью)

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

        М.П.

(при наличии печати)

     Отметка о дате приема заявления и документов

_______________ _________________________________________________________

    (подпись)             (инициалы, фамилия делопроизводителя)

"___"________________ г.

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица)		Приложение >> N 5. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации...
	Содержание Приказ Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 12 января 2023 г. N 3 "Об утверждении форм документов,...