Приложение N 6. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 6
к приказу Федеральной службы по
техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3

Форма

                                                  Федеральная служба

                                                    по техническому

                                                и экспортному контролю

                                             Старая Басманная ул., д. 17,

                                                    Москва, 105066

 Исх. от ______ 20___ г.

 N _____________________

                                Заявление

      о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности

            по технической защите конфиденциальной информации

                  (для индивидуального предпринимателя)

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                                  предпринимателя)

прошу прекратить  действие  лицензии  на  осуществление   деятельности по

технической   защите   конфиденциальной    информации,    регистрационный

N _______, предоставленной ФСТЭК  России  "___"____________  20__   г., в

связи  с  намерением  прекратить  деятельность  по     технической защите

конфиденциальной информации.

     Адрес    регистрации    по    месту    жительства    индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес для корреспонденции: ________________________________________.

                            (почтовый адрес)

     Телефон (факс при наличии) с указанием кода города ________________.

     Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________.

     Основной  государственный  регистрационный   номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): _______________________,

_________________________________________________________________________

      (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

     индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

                    индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________,

________________________________________________________________________.

   (данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

               предпринимателя на учет в налоговом органе)

________________ ________________________________________________________

    (подпись)      (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

       М.П.

(при наличии печати)