Приложение N 6. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Форма

                                                   Федеральная служба

                                                     по техническому

                                                 и экспортному контролю

                                             Старая Басманная ул., д. 17,

                                                     Москва, 105066

Исх. от__________20____г.

N ______________

                             Заявление

    о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности

    по разработке и производству средств защиты конфиденциальной

          информации (для индивидуального предпринимателя)

     Я,_________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                                предпринимателя)

прошу прекратить   действие лицензии   на осуществление деятельности   по

разработке и производству средств   защиты конфиденциальной   информации,

регистрационный   N __________________,   предоставленной   ФСТЭК  России

"____"__________20____г., в связи с намерением прекратить деятельность по

разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации.

     Адрес    регистрации    по    месту    жительства    индивидуального

предпринимателя:_________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес для корреспонденции:_________________________________________.

                                       (почтовый адрес)

     Телефон (факс при наличии) с указанием кода города_________________.

     Адрес электронной почты (при наличии):_____________________________.

     Основной государственный    регистрационный номер    индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП):_______________________________________________,

________________________________________________________________________.

      (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

   об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

                   индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,

________________________________________________________________________.

  (данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

           предпринимателя на учет в налоговом органе)

____________________ ____________________________________________________

    (подпись)         (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

       М.П.

(при наличии печати)