Приложение N 5. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для юридического лица)

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Форма

  Бланк организации                               Федеральная служба

(для юридического лица)                            по техническому

                                               и экспортному контролю

                                             Старая Басманная ул., д. 17,

                                                     Москва, 105066

Исх. от___________20____г.

N _______________________

                             Заявление

    о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности

    по разработке и производству средств защиты конфиденциальной

               информации (для юридического лица)

_________________________________________________________________________

  (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,

                  его организационно-правовая форма)

в лице___________________________________________________________________

         (руководителя постоянно действующего исполнительного органа

         юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

                    от имени этого юридического лица)

просит прекратить   действие лицензии на осуществление  деятельности   по

разработке   и   производству средств защиты конфиденциальной информации,

регистрационный  N______________________, предоставленной   ФСТЭК России

"___"____________20___г., в связи с намерением прекратить деятельность по

разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации.

     Адрес в пределах места нахождения юридического лица:________________

_________________________________________________________________________

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес для корреспонденции:_________________________________________.

                                   (почтовый адрес юридического лица)

     Телефон (факс при наличии) с указанием кода города_________________.

     Адрес электронной почты (при наличии):_____________________________.

     Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):_____________,

________________________________________________________________________.

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

        лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,

_________________________________________________________________________

  (данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица

                    на учет в налоговом органе)

_____________________________________ ___________ _______________________

(руководитель постоянно                 (подпись)   (инициалы, фамилия)

действующего исполнительного

органа юридического лица или

иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица)

        М.П.

(при наличии печати)