Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского поселения "Город Амурск"
Амурского муниципального района
Хабаровского края
от 16.01.2022 N 13

"Приложение
к Порядку возмещения фактически
понесенных расходов на погребение
Почётных граждан городского поселения
"Город Амурск"

Форма заявления

                                     Главе городского поселения

                                           "Город Амурск"

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                          физического лица)

                                 ___________________________________

                                 (место жительства физического лица)

                                 ___________________________________

                                  (полное наименование организации)

                                 ___________________________________

                                   (место нахождения организации)

                                 ___________________________________

                                           (номер телефона)

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на погребение

    Прошу выплатить компенсацию расходов на погребение и организацию

похорон Почетного гражданина городского поселения "Город Амурск"

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) Почетного гражданина)

    Сумму компенсации __________________ (рублей) __________(копеек)

Перечислить на счет:

__________________________________________________________________ в

____________________________________________________________________

              (наименование кредитного учреждения)

Прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________________________