Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной
политики Красноярского края государственной
услуги по предоставлению гражданам,
проживающим в Таймырском Долгано-Ненецком
муниципальном районе Красноярского края,
в период обучения по очной форме в
профессиональных образовательных организациях
и в образовательных организациях высшего
образования ежемесячной денежной выплаты
детям-сиротам и детям, оставшимся без
попечения родителей, лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
а также обучающимся, потерявшим в этот период
обоих или единственного родителя

                               Начальнику территориального отделения

                               КГКУ "УСЗН" Таймырского Долгано-Ненецкого

                               муниципального района Красноярского края

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                               телефон __________________________________

                               e-mail ___________________________________

                               Паспорт серия ______ N ___________________

                               кем и когда выдан: _______________________

                            Заявление

        о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     1. Прошу предоставить предусмотренную в  период  обучения  по  очной

форме  обучения  в  профессиональной   образовательной     организации, в

образовательной  организации  высшего  образования  ежемесячную  денежную

выплату детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,  лицам

из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также

обучающимся,  потерявшим  в  период  обучения  обоих  или   единственного

родителя.

     2. Сведения о наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого  Фондом

пенсионного и социального страхования РФ индивидуального лицевого  счета:

_________________________________________________________________________

     3. Прошу выплату:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-\

 N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/\-/

     открытый в _________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     4.  В  случае  принятия  решения  о  предоставлении  (об    отказе в

предоставлении) выплаты либо решения об отказе в  приеме  к  рассмотрению

заявления,  поданного  в  форме  электронного  документа,   уведомление о

принятом решении прошу направить (нужное отметить):

 /-\

 | | на бумажном носителе путем почтового отправления;

 \-/

 /-\

 | | на адрес электронной почты;

 \-/

 /-\

 | | в личном кабинете в федеральной    государственной    информационной

 \-/ системе  "Единый  портал  государственных  и     муниципальных услуг

(функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     5.  Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   в   заявлении,

подтверждаю. Обязуюсь извещать КГКУ "УСЗН" о  наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение выплаты, не позднее чем в месячный срок с момента их

возникновения.  Предупрежден  (а),   что   денежные     средства, излишне

выплаченные вследствие представления документов с  заведомо   неполными и

(или) недостоверными сведениями,  сокрытия  данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     9.  Руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",  выражаю  свое  согласие  на  обработку

следующих  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем   заявлении:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство,

об адресе места  жительства,  места  пребывания  или  места  фактического

проживания,  о  паспорте  или  ином  документе,  удостоверяющем  личность

(серия, номер, кем и когда выдан), об адресе электронной почты, о  номере

телефона,  то  есть  на  совершение   любых   действий     (операций) или

совокупности действий (операций), совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации  или  без  использования  таких  средств  с   персональными

данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

_______________________________ __________________ ______________________

           Ф.И.О. заявителя          подпись                  дата

_______________________________ ___________________ _____________________

     Принял документы                Дата            Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Линия отрыва

     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял (а) _________________________________________________________

                (наименование должности лица, принявшего документы)