Приложение

Приложение
к постановлению администрации
муниципального образования
"Макаровский городской округ"
Сахалинской области
от 03.02.2023 г. N 73

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на отклонение от предельных
параметров разрешенного
строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

                                                                    ФОРМА

                                  В комиссию по подготовке проекта правил

                                  землепользования и застройки МО

                                  "Макаровский городской округ"

                                  от ____________________________________

                                      (для заявителя юридического лица -

                                             полное наименование,

                                        организационно-правовая форма,

                                          сведения о государственной

                                        регистрации, место нахождения,

                                       контактная информация: телефон,

                                                  эл. почта;

                                       для заявителя физического лица -

                                      фамилия, имя, отчество, паспортные

                                          данные, регистрация по месту

                                        жительства, адрес фактического

                                             проживания телефон)

                                Заявление                                

   о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров    

            разрешенного строительства, реконструкции объекта            

                        капитального строительства                        

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________________

Сведения  о  земельном участке:  адрес,  кадастровый номер, площадь,  вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка (при наличии). Сведения об  объекте  капитального  строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

_________________________________________________________________________

______________        ____________________        _______________________

    (дата)                  (подпись)                     (ФИО)