Приложение N 2. Заявление о перерасчете размера пенсии за выслугу лет

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Назначение, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет лицам, замещающим
(замещавшим) должности муниципальной
службы муниципального образования
город Ноябрьск"

Рекомендуемая форма заявления о перерасчете размера пенсии за выслугу лет

                                    _____________________________________

                                       (указать ФИО должностного лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Адрес места жительства: ______________________________________________

                      (Указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

2. Контактный телефон (при наличии): ____________________________________

3. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

4. Сведения об уполномоченном представителе: ____________________________

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________-

            (Адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: _______

_________________________________________________________________________

серия (при наличии) __________ N ____________, дата выдачи ______________

кем выдан ______________________________________________________________.

5. Прошу произвести перерасчет размера  моей  пенсии  за  выслугу  лет  в

соответствии с Законом Ямало-Ненецкого  автономного  округа от 22.06.2007

N 67-ЗАО "О  муниципальной  службе  Ямало-Ненецкого  автономного  округа"

в связи с ______________________________________________________________.

6. Прошу доставлять пенсию  за  выслугу лет через организацию федеральной

почтовой связи _________________________________________________________,

                 (наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

                        (наименование и банковские реквизиты кредитной

                          организации, номер счета в этой организации)

	Дата			Подпись заявителя