Приложение N 3. Заявление о выплате пенсии за выслугу лет

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Назначение, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет лицам, замещающим
(замещавшим) должности муниципальной
службы муниципального образования
город Ноябрьск"

Рекомендуемая форма заявления о выплате пенсии за выслугу лет

                                    _____________________________________

                                       (указать ФИО должностного лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Адрес места жительства: ______________________________________________

                      (Указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

2. Контактный телефон (при наличии): ____________________________________

3. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

4. Сведения об уполномоченном представителе: ____________________________

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

            (Адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: _______

_________________________________________________________________________

серия (при наличии) __________ N ____________, дата выдачи ______________

кем выдан ______________________________________________________________.

5. Прошу выплачивать пенсию за выслугу лет в следующем порядке:

- доставлять пенсию за выслугу лет через организацию федеральной почтовой

связи __________________________________________________________________,

            (наименование организации федеральной почтовой связи)

- через кредитную организацию путем перечисления на счет по следующим

реквизитам ______________________________________________________________

                  (наименование и банковские реквизиты кредитной

                    организации, номер счета в этой организации)

	Дата			Подпись заявителя

К заявлению приложены документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

		Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):
		по месту нахождения Уполномоченного органа;
		при личном приеме в МФЦ;
		почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
		на адрес электронной почты ___________________________;
		Региональный портал и/или Единый портал с момента реализации технической возможности.

                                 ____________________ (Подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись