Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Назначение, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет лицам, замещающим
(замещавшим) должности муниципальной
службы муниципального образования
город Ноябрьск"

    Рекомендуемая форма заявления о назначении пенсии за выслугу лет

                 _____________________________________

                    (указать ФИО должностного лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Адрес места жительства: ______________________________________________

                      (Указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

2. Контактный телефон (при наличии): ____________________________________

3. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

4. Сведения об уполномоченном представителе: ____________________________

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

            (Адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: _______

_________________________________________________________________________

серия (при наличии) __________ N ___________, дата выдачи _______________

кем выдан ______________________________________________________________.

5. Прошу назначить к моей пенсии ________________________________________

_________________________________________________________________________

       (вид пенсии: по старости, инвалидности, потери кормильца)

пенсию   за   выслугу   лет  в  соответствии  с  Законом  Ямало-Ненецкого

автономного  округа  от 22.06.2007 N 67-ЗАО  "О  муниципальной  службе  в

Ямало-Ненецком автономном округе".

Пенсию получаю в _____________________ с _______________________________.

                        (орган)

6. Прошу доставлять пенсию за выслугу лет через организацию федеральной

почтовой связи _________________________________________________________,

                 (наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

                        (наименование и банковские реквизиты кредитной

                          организации, номер счета в этой организации)

	Дата			Подпись заявителя

К заявлению приложены документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

		Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):
		по месту нахождения Уполномоченного органа;
		при личном приеме в МФЦ;
		почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
		на адрес электронной почты ___________________________;
		Региональный портал и/или Единый портал с момента реализации технической возможности.

7. Достоверность  представленных  сведений,  указанных   в   заявлении  о

предоставлении пенсии за выслугу лет, подтверждаю. Об ответственности  за

достоверность представленных сведений проинформирован (а).

8. Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих  приостановление  и

прекращение предоставления пенсии за выслугу лет.

9. Проинформирован (а)  о  том,  что  излишне   предоставленная  по  вине

заявителя  пенсия   за   выслугу  лет  возвращаются  им  добровольно  или

удерживаются в судебном порядке.

                                 ____________________ (Подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись