Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации двухразового питания

Приложение
к Положению
о порядке предоставления ежемесячной денежной
компенсации двухразового питания обучающимся
с ограниченными возможностями здоровья,
осваивающим в муниципальных
общеобразовательных учреждениях
города Пскова образовательные программы
начального общего, основного общего, среднего
общего образования на дому

                             В __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                            от _________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество родителя (законного

                                представителя) обучающегося либо фамилия,

                                   имя, отчество обучающегося (в случае

                                   приобретения им полной дееспособности)

                             ___________________________________________,

                                            (дата рождения)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ___________________________________________,

                             паспорт ____________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                               или иной документ, удостоверяющий личность

                              ___________________________________________

                              телефон ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

                         двухразового питания

     В  соответствии  с  решением  Псковской  городской Думы от 18 апреля

2008 года  N 388  "Об утверждении положения о финансировании расходов  на

питание   обучающихся  в  муниципальных  общеобразовательных  учреждениях

города  Пскова"  прошу  предоставлять  ежемесячную  денежную  компенсацию

двухразового питания

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество обучающегося, дата рождения)

     в  соответствии с документами, удостоверяющими личность, адрес места

проживания,  переведенного  на обучение на дому в соответствии с приказом

образовательной организации от _____________ N _______.

    Денежную компенсацию прошу перечислять на ___________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты счета в банке или иной кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

                              _____________ ____________________________

                                  (дата)             (подпись)

     Правильность      представленных    мною    сведений    подтверждаю,

предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

     Даю согласие ______________________________________________________

                         (наименование образовательной организации)

     в  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  обработку  в  целях предоставления ежемесячной

денежной    компенсации  следующих  персональных  данных:  фамилия,  имя,

отчество,  дата  и  место  рождения,  адрес  места  проживания,  данные о

паспорте  или  ином документе, удостоверяющем личность (серия, номер, кем

и  когда  выдан),  номер  телефона,  то есть на совершение любых действий

(операций)    или    совокупности   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

                     "____" _________________ 20__ г. ___________________

                                                          (подпись)