Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 2 февраля 2023 г. N 64-пп

"Приложение 2.1
к Положению о порядке
и условиях предоставления
гражданам,
вынужденно
покинувшим место
постоянного проживания
в г. Херсоне или части
Херсонской области
и прибывшим на территорию
Иркутской области на
постоянное место жительства,
социальной выплаты
на приобретение
жилого помещения

                               В ________________________________________

                                       (указывается полное наименование

                                              государственного

                               __________________________________________

                                       учреждения Иркутской области,

                                             подведомственного

                               __________________________________________

                               министерству социального развития, опеки и

                               __________________________________________

                                   попечительства Иркутской области)

                               от _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                                     (адрес фактического проживания или

                                              почтовый адрес)

                               _________________________________________,

                               данные документа, удостоверяющего

                               личность гражданина: _____________________

                               __________________________________________

                                     вид документа, серия, номер, кем и

                                                 когда выдан

                               __________________________________________

                               телефон, адрес электронной почты:

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               от _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                                    (адрес фактического проживания или

                                             почтовый адрес)

                               _________________________________________,

                               данные документа, удостоверяющего

                               личность гражданина: _____________________

                               __________________________________________

                                     вид документа, серия, номер, кем и

                                                когда выдан

                               _________________________________________,

                               телефон, адрес электронной почты:

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                                    (адрес фактического проживания или

                                              почтовый адрес)

                               _________________________________________,

                               данные документа, удостоверяющего

                               личность гражданина: _____________________

                               __________________________________________

                                    вид документа, серия, номер, кем и

                                                 когда выдан

                               _________________________________________,

                               телефон, адрес электронной почты:

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                             Заявление

     об аннулировании ранее выданного государственного жилищного

      сертификата и о выдаче нового государственного жилищного

                            сертификата

     Я (мы), ____________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы)

прошу (просим) аннулировать ранее выданный государственный       жилищный

сертификат ______________________________________________________________

               (указывается дата выдачи, реквизиты сертификата,

_________________________________________________________________________

               полное название органа, выдавшего сертификат,

_________________________________________________________________________

         название субъекта Российской Федерации, в котором ранее был

                            выдан сертификат)

и выдать новый государственный жилищный сертификат на приобретение жилого

помещения в соответствии с Положением о порядке и условиях предоставления

гражданам Российской Федерации, вынужденно покинувшим  город Херсон     и

часть Херсонской области, социальной выплаты на    приобретение    жилого

помещения, утвержденным постановлением Правительства  Иркутской   области

от 30 ноября 2022 года N 937-пп (далее - Положение), в связи с тем,   что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается причина обращения с заявлением об аннулировании ранее

________________________________________________________________________.

   выданного государственного жилищного сертификата и о выдаче нового

               государственного жилищного сертификата)

     Совместно со мной в ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(точный адрес места проживания в городе Херсоне или Херсонской области)

проживали члены семьи: __________________________________________________

                        (фамилии, имена, отчества (при наличии)

_________________________________________________________________________

              членов семьи гражданина, родственные отношения)

     Даю (даем) согласие на проведение проверки представленных сведений о

моем (нашем) проживании до 13 октября 2022 года на  территории     города

Херсона и Херсонской области в уполномоченных органах Херсонской области,

а также согласие на обработку персональных данных.

     Я предупрежден(а) о привлечении к ответственности в соответствии   с

законодательством Российской Федерации  в     случае     выявления      в

представленных мною сведениях и документах, прилагаемых  к     настоящему

заявлению, данных, не соответствующих действительности  и     послуживших

основанием для выдачи государственного     жилищного     сертификата    и

незаконного предоставления социальной выплаты на  приобретение     жилого

помещения.

     С условиями Положения ознакомлен (ы), согласен (согласны) и обязуюсь

(обязуемся) их выполнять.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                    (наименование, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

                   (наименование, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

                   (наименование, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

                   (наименование, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________.

                   (наименование, кем и когда выдан)

Дата, подпись заявителя:

"___" ___________ 20___ г. ________________ _____________________________

                              (подпись)          (фамилия, инициалы)

Члены семьи с заявлением согласны*:

1. _______________________________________________ ______________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии))            (подпись)

2. _______________________________________________ ______________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии))            (подпись)

3. _______________________________________________ ______________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии))            (подпись)

4. _______________________________________________ ______________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии))            (подпись)

_____________________________

* Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или)      недееспособных

членов семьи подписывают их законные представители.".