Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты гражданам, заключившим договор о целевом обучении по образовательным программам среднего профессионального медицинского образования

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 3 февраля 2023 г. N 9

                                ФОРМА

    заявления о предоставлении ежемесячной денежной выплаты гражданам,

  заключившим договор о целевом обучении по образовательным программам

            среднего профессионального медицинского образования

                                _________________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                 здравоохранения Омской области,

                                 расположенного в муниципальном районе

                                 Омской области)

                              Заявление

   о предоставлении ежемесячной денежной выплаты гражданам, заключившим

    договор о целевом обучении по образовательным программам среднего

                 профессионального медицинского образования

     (далее соответственно - обучающиеся, ежемесячная денежная выплата)

     Я,_________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование___________________________, серия__________________________,

номер__________________________________, кем выдан_______________________

дата выдачи "__" _________________________г.,

адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания (при наличии):_____________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического места проживания:_____________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон:_____________________________________________________,

место обучения, специальность обучающегося:______________________________

________________________________________________________________________,

прошу предоставить мне, обучающемуся ____________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

представителем   которого  я  являюсь  (нужное  подчеркнуть), ежемесячную

денежную  выплату  в  соответствии  с постановлением Правительства Омской

области от 23 ноября  2022  года N 660-п "О  мерах  социальной  поддержки

гражданам, заключившим договор  о  целевом  обучении  по  образовательным

программам среднего профессионального медицинского образования".

     Уведомление о назначении или  об  отказе  в  назначении  ежемесячной

денежной выплаты (с указанием причин  отказа)  прошу  направить  в  форме

электронного         документа          (подписанного           усиленной

квалифицированной      электронной      подписью)      в